Zez: chore oko czy mózg?

– Kiedy rodzice z troską obserwujący rozwój swojej pociechy powinni zareagować na nieprawidłowe ustawienie oczu dziecka i zwrócić się do specjalisty?

– Głoszono kiedyś tezę, że dziecko ma prawo zezować do trzeciego roku życia. To nieprawda. W tym okresie dziecko może zezować przez chwilę, po czym jego oczy wracają do normalnego stanu. Taka skłonność do okresowego zezowania nosi miano ezoforii i nie jest patologią. Natomiast stałe odchylenie gałki ocznej to już objaw chorobowy, wymagający jak najszybszego kontaktu z lekarzem. O ile typowa dla wielu niemowląt tendencja do zezowania, zwracającego uwagę otoczenia, też przemawia za wizytą u okulisty, to dostrzeżony stały zez powinien zostać zbadany natychmiast. W tym przypadku nie ma tak zwanego dobrego czasu. Trzeba działać błyskawicznie.

– Dlaczego czas jest w tej sytuacji tak ważnym czynnikiem?

– Choroba zezowa może się bowiem wiązać z objawem „uciekania oka”, w którym toczy się groźny proces chorobowy, nowotwór zwany siatkówczakiem. Rozwija się on we wnętrzu gałki ocznej, toczy siatkówkę bezboleśnie, oko w końcu przestaje widzieć. Bywa tak, że jedynym objawem nowotworu jest właśnie zbaczanie oka z osi widzenia. Szybkość wykrycia choroby zwiększa zatem szansę uratowania oka lub nawet życia. Nawet dwudniowe dziecko ze stałym zbieżnym lub rozbieżnym ustawieniem oczu winno być poddane badaniu okulistycznemu. To pierwsze badanie nie pozwala jeszcze co prawda ocenić stanu wzroku, dokładnie określić wady, ustalić, ile widzi dane oko, lecz umożliwia diagnozę dna oka i ukierunkowuje dalsze postępowanie.

– Mówimy o sytuacji drastycznej i skrajnej, jaką jest choroba nowotworowa. Czy tylko jednak świadomość tego zagrożenia ma mobilizować do szybkiego szukania pomocy lekarskiej?

– Siatkówczak to rzeczywiście groźba największa. Ale istnieje też inne niebezpieczeństwo, z którym winni się liczyć rodzice malucha. Otóż jedna trzecia pacjentów zezujących zbieżnie nieświadomie wyłącza jedno oko z pracy. Rodzice nie zauważają u dziecka symptomów osłabienia widzenia. Dziecko pozornie widzi dobrze. Dopiero zasłonięcie dobrego oka w trakcie badania ujawnia, jak dalece niesprawne jest drugie oko.

– Jak to się dzieje?

– W momencie powstawania zeza maluch ma identyczne wrażenie jak osoba dorosła, której zdarzy się nagły zez, na przykład z przyczyn neurologicznych. W mózgu takiego człowieka natychmiast pojawiają się dwa obrazy: jeden z oka ustawionego na wprost, drugi z oka ustawionego pod kątem. Wrażenie to jest tak nieprzyjemne, że doznająca go osoba szybko udaje się do lekarza.

Malutkie dziecko ma natomiast doskonałe mechanizmy przystosowawcze, pozwalające na wyłączenie obrazu z jednego oka. Dzieci zezujące naprzemiennie dokonują tego wyłączenia na zmianę: raz patrzą lewym okiem, raz prawym. Na marginesie: stałe zezowanie jednego oka z medycznego punktu widzenia jest groźniejsze, bo osłabiając jedno oko, skutkuje niedowidzeniem jednoocznym.

Z niewiadomych powodów trzecia część naszych pacjentów wybiera sobie jedno oko do patrzenia. Często bywa to oko z mniejszą wadą, a więc dające lepszy obraz. Obraz drugi, gorszej jakości zostaje wyeliminowany. Nie ma już problemu z wyborem między dwoma obrazami. Ale to prowadzi do paradoksu: anatomicznie zdrowe oko staje się prawie niewidome tylko dlatego, że jest blokowane „elektrycznie”. Centralny układ nerwowy przekazuje negatywne impulsy w ten sposób, że nerw wzrokowy nie wysyła impulsów prawidłowych.

I tu znowu wracamy do kwestii czasu. Gdy tego typu problem jest „świeży”, szybko można uzyskać poprawę poprzez intensywne zasłanianie jednego oka i mobilizowanie drugiego do pracy lub też późniejsze, operacyjne ustawienie oka zezującego na wprost. Trudniej jednak odwrócić ten proces, kiedy mechanizm zdołał się już utrwalić. Szansa odwrócenia zależy od czasu, w którym jesteśmy już świadomi niedowidzenia. Ponieważ ów mechanizm wytwarza się najczęściej około drugiego roku życia, więc tylko nieliczne dzieci trafiające do nas w wieku około pięciu, mogą liczyć na przywrócenie pełnego widzenia. Czas bowiem zrobił swoje. Wieloletnie ćwiczenia przynoszą niewielką poprawę w skali jednego lub dwóch rzędów na tablicy.

– Czy istnieje jakiś okres w życiu dziecka, w którym jego rodzice lub opiekunowie winni ze szczególną uwagą przyglądać się jego oczom pod kątem ewentualnej choroby zezowej?

– Choroba zezowa dotyczy generalnie ok. 4 proc. dziecięcej populacji, a zatem, statystycznie, co 25 dziecko ma zeza. W grupach przedszkolnych przeciętnie dotyczy to jednego lub dwojga dzieci. Część takich dziecięcych zezów zbieżnych szczęśliwie stabilizuje się, ustępując w miarę dorastania, bez interwencji lekarskiej, natomiast połowa się utrwala i wymaga korekcji operacyjnej.

Większość przypadków choroby zezowej rozpoczyna się około 2–3 roku życia. W tej grupie wiekowej najczęstszą jej przyczyną bywa wrodzona nadwzroczność, czyli dalekowzroczność. W miarę zmiany sposobu patrzenia na coraz bardziej uważny, dziecko coraz bardziej wytęża oczy, aby dobrze widzieć. To powoduje zmęczenie systemu nerwowego, prowadząc do pojawiających się stopniowo objawów zezowania. Coraz częstsze uciekanie oczu przeradza się w mechanizm zeza stałego. Bywa, że w tym właśnie wieku zezowanie pojawia się nagle, dosłownie z dnia na dzień, najczęściej przy okazji jakiejś infekcji przebiegającej z wysoką temperaturą.

Tak było z moją dorosłą już dzisiaj córką. Skończyła trzy lata, przechodziła infekcję kataralną. Pewnego ranka obudziła się z zezem zbieżnym jednego oka. Zez nie ustępował; okazało się, że dziewczynka ma nadzwzroczność, odziedziczoną najpewniej po ojcu. Mechanizm zezowania był zapewne taki: dziecko używające coraz częściej oczu do bliży (rysowanie, oglądanie obrazków w książeczkach) coraz bardziej napinało akomodację, aby pokonać wadę wzroku, czyli refrakcję. Infekcja w sposób nagły ujawniła mechanizm zezowy. Leczenie zakończyło się sukcesem i obyło bez interwencji chirurgicznej. Polegało na stałym noszeniu okularów, naprzemiennym zasłanianiu oczu oraz ćwiczeniach widzenia obuocznego, tzw. ortoptycznych. Objawy zezowe ustępowały, okulary stopniowo zmniejszały moc. Obecnie po tamtych kłopotach nie ma nawet śladu. Córka nie musi korzystać z okularów, a o zezie dawno zapomnieliśmy.

Druga, mniej liczna grupa naszych zezujących pacjentów, ma wrodzoną chorobę zezową. Jest ona albo uwarunkowana genetycznie, albo ma swe źródło w komplikacjach towarzyszących przebiegowi ciąży i porodu, z porodem przedwczesnym włącznie.

Trzecią grupę pacjentów tworzą starsze przedszkolaki lub uczniowie „zerówki”, dzieci 5–6-letnie. Nierzadko mają bardzo dużą nadwzroczność. Nie wiadomo, jak to się stało, że problemy z nieostrym widzeniem tak długo były niezauważalne. Konieczność intensywnej pracy z bliska sprawiła, że dziecko dłużej nie jest już w stanie pokonywać swojej nadwzroczności.

– A co z krótkowidzami?

– Krótkowzroczność dziecięca ujawnia się zazwyczaj w szkole podstawowej i miewa niekiedy związek z zezem rozbieżnym. Bywa rzeczywista, bywa i pozorna, gdy przemęczenie i znerwicowanie zakłócają widzenie, skłaniając do charakterystycznego mrużenia oczu, „uciekania” oka ku skroni. Tylko badanie z zastosowaniem kropli atropinowych pozwala wówczas skutecznie i kompleksowo określić rodzaj wady wzroku i stwierdzić, czy istotnie mamy z nią do czynienia.

– Z tego wynika jasno, że w chorobie zezowej też istnieją grupy zwiększonego ryzyka, w których prawdopodobieństwo wystąpienia zeza jest większe.

– Taką grupę stanowią wcześniaki i dzieci, które zaraz po urodzeniu miały problemy zdrowotne, powikłania zagrażające życiu, a także te urodzone po trudnej, patologicznej ciąży. Takie okoliczności, jak np. przedwczesne odklejenie się łożyska, dramatycznie przebiegający poród, duże wahania tętna płodu i inne zaburzenia prowadzące do niedotlenienia centralnego układu nerwowego zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zeza, czyli nieumiejętności równoległego utrzymania oczu.

Ryzyko zeza ma też związek z obciążeniem genetycznym. Kształt oka dziedziczymy bowiem po przodkach, tak jak sylwetkę, czy rysy twarzy. Jeśli jedno z rodziców czy dziadków lub któreś z rodzeństwa od dzieciństwa nosiło bądź nosi okulary, jeżeli w bliskiej rodzinie zdarzały się wady wzroku, zwłaszcza nadwzroczność, to warto sprawdzić, czy mały człowiek tego nie odziedziczył. Wczesne wykrycie wady i dobranie odpowiednich okularów może zapobiec pojawieniu się zeza.

– Ale zez trafia się również poza grupami ryzyka, ku zaskoczeniu rodziny.

– Lekarze w gabinetach bardzo często słyszą to pytanie: skąd zez u dziecka, skoro w rodzinie z obu stron nie było żadnych kłopotów okulistycznych, nikt z krewnych nie nosi okularów, poród odbył się normalnie i o czasie, ciąża przebiegła prawidłowo. Dziecko nie przeszło żadnych urazów, nie ma defektów neurologicznych. A zezuje. Cóż, medycyna nadal nie wie wszystkiego na temat choroby zezowej, nie poznała w pełni jej przyczyn. Społeczeństwo nadal nie uświadamia sobie, że tak naprawdę choroba zezowa nie jest chorobą oczu, lecz mózgu. Oczy odpowiadają na polecenia stamtąd płynące. Część naszych pacjentów wymaga okularów, ale są i tacy, którzy zezują, choć mają zdrowe gałki oczne. Gałkami ocznymi porusza 6 par mięśni działających w różnych kierunkach, synchronicznie. Czasem z niewiadomych powodów ten skomplikowany aparat szwankuje. Do jednych mięśni odpowiedzialnych za ruchy oka impulsy docierają, do innych nie.

Niepełna wiedza o etiologii choroby zezowej to także jeden z powodów trudności w jej leczeniu. Przeciętnie towarzyszymy naszym pacjentom od pierwszych miesięcy czy lat życia do dorosłości. I, niestety, nie zawsze jesteśmy w stanie całkowicie ich uwolnić od kłopotów. Leczenie jest długie, żmudne, a sukcesu nie gwarantuje. Niewdzięczny w terapii jest zwłaszcza zez rozbieżny, niegroźny z medycznego punktu widzenia, lecz wymykający się spod kontroli, niezależnie od tego co i jak szybko zrobimy. Taką ma naturę, co oddaje łacińska jego nazwa „zez rozbieżny częściowo kontrolowany”. Rodzicom pragnącym dodać dzieciom otuchy obietnicami w rodzaju: jak będziesz teraz nosić okulary i wykonywać wszystkie zalecane ćwiczenia, to za kilka lat rozstaniesz się z okularami na zawsze i będziesz dobrze widzieć, zalecałabym mimo wszystko powściągliwość. Takie mobilizowanie dziecka do wysiłku daje mu i motywację, i nadzieję, która dopiero po latach się zweryfikuje. Może zawieść, a wtedy młody człowiek poczuje się oszukany. Okuliści specjalizujący się w leczeniu choroby zezowej, próbują odbudować normalne widzenie, którego warunkiem jest równoległe ustawienie gałek ocznych. W wielu przypadkach – z pełnym powodzeniem.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Anna Jęsiak

* * *

Siła układu optycznego oka wynosi przeciętnie 60 dioptrii.

Oko normalnowzroczne ma siłę układu optycznego dostosowaną do wielkości oka, tzn. ogniskowa znajduje się na siatkówce. Obraz optyczny jest rzutowany ostro na siatkówkę.

W oku krótkowzrocznym obraz optyczny powstaje przed siatkówką, a na siatkówce jest obraz zamazany. Dzieje się tak dlatego, że siła załamywania układu optycznego jest za duża w stosunku do wielkości gałki ocznej. Gałka oczna jest „za długa” lub zbyt silnie załamuje światło. Krótkowidz nosi szkła rozpraszające, czyli soczewki wklęsłe (ujemne dioptrie).

W oku dalekowzrocznym (nadwzrocznym) wyraźny obraz optyczny powstaje poza siatkówką. Załamywanie jest zbyt małe, gałka oczna jest „za krótka”. Wadę koryguje się szkłami skupiającymi, czyli soczewkami wypukłymi (dioptrie dodatnie).

Dzięki akomodacji, czyli zdolności nastawczej układu optycznego, oko normalne widzi wyraźnie zarówno bliskie, jak i dość odległe przedmioty. Akomodacja regulowana jest odruchowo przez układ nerwowy.

Atropina jest alkaloidem, występującym w liściach i korzeniu pokrzyku wilczej jagody. Jest silną trucizną, poraża zakończenia nerwów przywspółczulnych, powoduje rozkurczenie mięśni gładkich. W medycynie, w postaci siarczanu, znalazła szerokie zastosowanie: jako lek rozkurczający, przeciwbólowy w skurczach żołądka, jelit, przewodów żółciowych, w dychawicy oskrzelowej.

Stosowana tradycyjnie w badaniach okulistycznych poraża akomodację, rozkurcza źrenicę.

Jest niezastąpiona w diagnostyce. Bezpieczna pod warunkiem fachowego dawkowania i przechowywania w miejscu niedostępnym dla dzieci. Obawy rodziców, przerażonych niekiedy wystąpieniem u dzieci po zakropieniu oczu reakcji w postaci lekkiego zaczerwienienia skóry twarzy, pobudzenia lub płaczliwości, są nieuzasadnione. Jest też rzeczą normalną, że po atropinie źrenice są rozszerzone, występują kłopoty z czytaniem i pisaniem. Dorosłym, którym zaordynowano krople, zabrania się prowadzenia samochodu.

Dzieci z chorobą zezową bada się przy użyciu atropiny raz w roku lub co dwa lata. Atropinę podaje się też dzieciom, które źle tolerują ćwiczenia z zasłanianiem. Zakropiona do silniejszego oka, osłabia je, zmuszając oko słabsze do patrzenia.

Prawidłowe widzenie wymaga równoległego ustawienia gałek ocznych. Dobry obraz uzyskujemy niejako poprzez trzy kolejne, coraz doskonalsze stopnie wtajemniczenia, składające się na proces łączenia w mózgu wrażeń z każdego oka. Jednooczna percepcja to umiejętność połączenia w całość dwóch różnych obrazów. Fuzja polega na łączeniu w całość dwóch takich samych obrazów różniących się jednym szczegółem. Najdoskonalsza jest stereopsja, dzięki której obraz uzyskuje walor przestrzenny. Te zdolności bada się za pomocą synoptoforu, dzięki któremu ocenia się stan widzenia obuocznego.

Zabieg chirurgiczny w chorobie zezowej nie jest operacją skomplikowaną. Polega na wykonaniu małego nacięcia w tkance pokrywającej gałkę oczną i dotarciu do mięśni oka. W trakcie zabiegu przemieszczony zostaje przyczep niewłaściwie pracującego mięśnia. W zależności od potrzeby zabieg przeprowadza się na jednym lub obu oczach. Rekonwalescencja trwa krótko. Niekiedy – w celu właściwego ustawienia oczu – trzeba dokonać następnego zabiegu. Dla dzieci ze stałym zezem wczesny zabieg, jeszcze w wieku przedszkolnym jest ze wszech miar korzystny. Daje najlepszą szansę przywrócenia właściwej pracy obu oczu.

Chcesz domowym sposobem rozeznać, czy Twoje dziecko ma zeza? Oto pytania, na które musisz odpowiedzieć:

• Czy oczy dziecka, śledząc przesuwający się przedmiot, pracują razem?
• Czy każde oko śledzi dany przedmiot (zabawkę), gdy naprzemiennie zasłonimy oko prawe i lewe?
• Czy jedno oko zezuje ku słońcu? Czy dziecko mruży jedno oko przy słonecznej pogodzie?
• Czy oczy wydają się zezować zbieżnie, gdy dziecko bawi się zabawkami?
• Czy w trakcie zabawy lub oglądania telewizji dziecko przechyla głowę w jedną stronę?
• Czy potrafi właściwie ocenić odległość, gdy po coś sięga?

Najkrótsza, popularna definicja zeza:

Jest to nieprawidłowe ustawienie oczu, spowodowane niejednakową siłą mięśni odpowiadających za ruchy gałek ocznych lub różną dla każdego oka zdolnością widzenia. Zez może być zbieżny, rozbieżny, do góry, do dołu. Może dotyczyć jednego oka lub na zmianę obydwóch.