Z lekarzem Barbarą Wołyniak – reumatologiem z Pomorskiego Centrum Reumatologicznego w Sopocie, rozmawia Barbara Szymańska.
Co to jest reumatyzm?
– Reumatyzm jest nazwą potocznie stosowaną, którą pacjenci rozumieją jako choroby zapalne stawów, i należy go odróżnić od choroby zwyrodnieniowej, która dotyczy większości osób. Symptomem reumatyzmu jest przede wszystkim ból w stawach.
Jakimi schorzeniami zajmuje się reumatolog?
– Reumatolog zajmuje się leczeniem chorób zapalnych stawów, w tym dużej grupy chorób określanych jako układowe choroby tkanki łącznej, do których zaliczamy m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie mięśni czy zespół Sjögrena (zespół suchości), poza tym chorobami niezapalnymi stawów oraz chorobami kości, np. osteoporozą. Można powiedzieć, że schorzenia kości i stawów są chorobami o stu różnych obliczach.
Co powinno nas skłonić do wizyty u reumatologa? Jak należy się do niej przygotować?
– Objawy związane z chorobami reumatologicznymi sugerujące konieczność konsultacji są bardzo liczne. Głównie jest to ból lub obrzęk stawów, bóle kości, ale także dolegliwości dotyczące układu oddechowego, krążenia, nerwowego, moczowego, skóry. Nie znaczy to jednak, że każda choroba skóry czy płuc wymaga konsultacji reumatologa, dlatego o skierowaniu do tego specjalisty powinien zdecydować lekarz, lecz jeśli tak się nie dzieje, to zawsze warto zapytać, czy zgłaszane objawy nie sugerują choroby reumatologicznej.
Wiadomo, że pierwsze badania najczęściej zleca lekarz pierwszego kontaktu i na ich podstawie kieruje dalej. Jakie badania zleca reumatolog?
– Są to badania pozwalające na ustalenie, którą z tych wielu chorób reumatologicznych może mieć pacjent. Wykonywane są np. densytometria – pozwalająca na rozpoznanie osteoporozy, USG stawów, badania rentgenowskie, rezonans magnetyczny, które pozwalają potwierdzić obecność stanu zapalnego w stawie, także badania immunologiczne, m.in. przeciwciała przeciwcytrulinowe (najbardziej typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów), przeciwciała przeciwjądrowe (pozwalające rozpoznać m.in. toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena), przeciwciała w kierunku boreliozy oraz inne pozwalające na rozpoznanie np. wirusowego zapalenia wątroby czy nowotworów, ponieważ bóle i zapalenie stawów mogą występować także w chorobach pierwotnie niezwiązanych z układem ruchu.
Które z chorób układu kostnego mają podłoże immunologiczne i są chorobami autoagresywnymi?
– W reumatologii jest bardzo wiele chorób o podłożu immunologicznym, m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Sjögrena, łuszczycowe zapalenie stawów. Ze względu na mechanizm powstawania wymagają one innej grupy leków niż pozostałe choroby – np. choroba zwyrodnieniowa.
Czy to ułatwia, czy utrudnia ich leczenie?
– Choroby autoimmunologiczne są często schorzeniami przewlekłymi, okresowo zaostrzającymi się, wymagającymi wieloletniej farmakoterapii i nawet jeśli uda się je „uśpić”, często nawracają. Z uwagi na bardzo złożony charakter układu immunologicznego nie zawsze leki stosowane w pierwszym rzucie są skuteczne i konieczna jest wówczas zmiana leczenia, co wiąże się z opóźnieniem zmniejszenia lub ustąpienia dolegliwości u pacjenta.
Co wpływa na rozwój chorób reumatycznych?
– Predyspozycje genetyczne, czyli dziedziczone geny, oraz czynniki środowiskowe, w tym stres (zmiana pracy, miejsca zamieszkania, śmierć bliskiej osoby), zakażenia, operacje, a także palenie papierosów i w mniejszym stopniu dieta.
Czy na reumatyzm cierpią jedynie starsze osoby?
– Nie, reumatyzm nie jest chorobą seniorów. Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej mogą dotyczyć także dzieci i młodych osób. Niektóre choroby częściej występują u dzieci, inne u osób starszych, jeszcze inne mogą pojawić się w każdym wieku.
Choroby reumatyczne są często dziedziczone, dlatego też kluczową rolę powinny odgrywać testy genetyczne. czy są poradnie genetyczne, które opracowują testy dla każdej z jednostek chorobowych?
– Czynniki genetyczne wpływają na rozwój chorób reumatycznych. Geny odpowiadające za różne choroby są nadal odkrywane. Obecnie szeroko jest wykorzystywane badanie genetyczne – antygen HLA B27, pomagające rozpoznać takie choroby jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy łuszczycowe zapalenie stawów. Należy jednak pamiętać, że obecność genu potwierdzona badaniem nie jest dowodem istnienia choroby, a jedynie wiąże się z większym ryzykiem zachorowania na nią. Nie każdy ból stawu u osoby z obecnością np. antygenu HLA B27 świadczy o rozpoznaniu zesztywniającego czy łuszczycowego zapalenia stawu.
Jakie metody leczenia są stosowane i czy są one dobierane indywidualnie do każdego pacjenta? Czy jest to choroba uleczalna?
– Ponieważ choroby zapalne stawów są chorobami autoimmunologicznymi, wynikającymi z nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego, podstawowymi lekami w reumatologii są leki regulujące układ immunologiczny, np. metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna. Ich maksymalna skuteczność jest jednak osiągana po 2–3 miesiącach stosowania, dlatego u osób z nasilonymi objawami stawowymi stosujemy niesterydowe leki przeciwzapalne lub czasami sterydy w celu szybkiego zmniejszenia bólu i stanu zapalnego. Wybór leku zależy od rodzaju choroby, ewentualnych przeciwwskazań i reakcji alergicznych występujących u chorego.
Czy podawanie leków lub substancji immunomodulujących ma w ich leczeniu sens?
– Stosowanie substancji immunomodulujących/immunosupresyjnych jest podstawą leczenia chorób autoimmunologicznych w reumatologii. Skuteczność działania tych leków w pełni ujawnia się po kilku, czasami kilkunastu tygodniach stosowania. W celu szybkiej pomocy pacjentowi przy nasilonych objawach podaje się sterydy, ale tylko okresowo. Przewlekła sterydoterapia powinna być stosowana w reumatologii tylko w wyjątkowych przypadkach.
Kiedy w chorobach kostnych należy podawać leki immunomodulujące, a kiedy antyzapalne?
– Leki przeciwzapalne mogą zmniejszyć objawy, czasami nawet na długo, zarówno w chorobach zapalnych, jak i niezapalnych stawów. Z założenia staramy się stosować je krótko ze względu na ich działania niepożądane. W przypadku chorób autoimmunologicznych zazwyczaj ich działanie jest za słabe, żeby stłumić chorobę, dlatego potrzebne są leki tłumiące układ immunologiczny o bardziej złożonym mechanizmie działania.
Wyróżnia się dwie postaci choroby zwyrodnieniowej stawów, w skrócie ChZS: pierwotną i wtórną. Jakie niosą one konsekwencje dla naszego organizmu?
– Choroba zwyrodnieniowa, zarówno pierwotna jak i wtórna, wiąże się z okresowym lub przewlekłym bólem, uczuciem sztywności, ograniczeniem ruchomości i wtórnymi deformacjami stawów, których nasilenie potrafi utrudniać codzienne życiowe czynności. Wtórna choroba zwyrodnieniowa powstaje w wyniku istnienia innego schorzenia – np. reumatoidalnego zapalenia stawów, nadczynności tarczycy czy przebytego urazu stawu. Choroby te wywołują albo nasilają objawy ze strony stawów.
W przeciwieństwie do zapalnych chorób stawów choroba zwyrodnieniowa nie wpływa na długość życia, ale potrafi istotnie obniżyć jego jakość.
Czy sami możemy rozpoznać chorobę zwyrodnieniową stawów?
– Biorąc pod uwagę bardzo dużą ilość chorób mogących odpowiadać za bóle stawów, lepiej pozostawić rozpoznanie choroby lekarzom, żeby nie ustalić złej diagnozy.
Kto jest najbardziej podatny na zachorowanie? Czy wiek i płeć mają wpływ na rozwój choroby?
– Ryzyko choroby zwyrodnieniowej zwiększa się z wiekiem i częściej dotyczy kobiet. Największe ryzyko występuje u osób z nadwagą lub otyłością, wadami postawy, obciążających w pracy ciągle te same stawy oraz u tych, których rodzice i dziadkowie mają bądź mieli tę chorobę.
Jakie są pierwsze niepokojące symptomy?
– Pierwsze objawy sugerujące chorobę zwyrodnieniową to bóle stawów związane z przeciążeniem (często nasilone pod koniec dnia), którym nie towarzyszą obrzęki, ale może występować krótkotrwała sztywność poranna (najczęściej do 30 minut). Obrzęki stawów utrzymujące się przez wiele dni, ból stawów nasilony w nocy i nad ranem, wydłużona sztywność poranna zawsze powinny budzić podejrzenie choroby zapalnej stawów, np. reumatoidalnego zapalenia stawów, zwłaszcza jeśli w badaniach laboratoryjnych będą podwyższone parametry stanu zapalnego, takie jak OB i CRP.
Kiedyś leczenie choroby zwyrodnieniowej polegało na podawaniu najsłabszych i najmniej szkodliwych leków, a w miarę postępu coraz silniejszych. A jak jest dzisiaj?
– Zasada leczenia przeciwbólowego nadal jest ta sama, staramy się początkowo stosować leki słabsze, jeśli przynoszą pacjentowi ulgę, i dopiero w miarę konieczności intensyfikujemy leczenie. W pierwszej kolejności zalecane są leki miejscowe (żele, maści), w przypadku ich nieskuteczności – leki doustne. Niesterydowe leki przeciwzapalne powinny być stosowane krótko, ponieważ choroba zwyrodnieniowa nie ma podłoża zapalnego. Pacjenci z nasilonymi bólami mogą zostać skierowani do Poradni Leczenia Bólu, gdzie specjaliści starają się dobrać najbardziej skuteczną farmakoterapię.
A jakie są najnowsze osiągnięcia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej?
– Niestety nadal nie mamy cudownego leku, który wyleczy lub chociaż zatrzyma rozwój choroby zwyrodnieniowej. Oprócz leków przeciwbólowych, które łagodzą dolegliwości, stosowane są leki chondroprotekcyjne – wzmacniające chrząstkę stawową. Ich skuteczność zależy od nasilenia choroby, ale część pacjentów odczuwa zadowalające zmniejszenie bólu. W sytuacji kiedy leki nie są już skuteczne, wykonuje się zabiegi operacyjne – artroskopię czy wymianę stawu, ale decyzja co do możliwości takiego leczenia jest podejmowana indywidualnie dla każdego chorego i czasami nie może być uwzględniona (np. jeśli są przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego).
Jaki wpływ na chorobę zwyrodnieniową ma odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, dobry sen , styl życia?
– Dieta, aktywność fizyczna, sen czy styl życia nie mogą w pełni zapobiec rozwojowi choroby zwyrodnieniowej, ale mogą zmniejszyć jej nasilenie, spowolnić jej przebieg.
Nie od dziś wiadomo, że chorobom zwyrodnieniowym lepiej zapobiegać niż je leczyć. co Pani proponuje, aby nie dopuścić do rozwoju tego schorzenia?
– Umiarkowany wysiłek, utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Jeśli objawy choroby już się pojawiły – ćwiczenia dostosowane indywidualnie do pacjenta.
Także korekcja już obecnych deformacji stawów (wkładki ortopedyczne do butów, zaopatrzenie ortopedyczne) może czasowo zmniejszyć nasilenie bólu i opóźnić powstawanie zmian w stawach oraz konieczność leczenia operacyjnego.
– Dziękuje za rozmowę!
