Cukrzyca (Diabetes mellitus) jest powszechną chorobą przewlekłą, stanowiącą jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych we współczesnym świecie. Istotą choroby jest brak w organizmie człowieka insuliny, która odpowiada za prawidłową gospodarkę cukrami. Istnieją dwa główne typy choroby: cukrzyca młodzieńcza (typ 1) oraz cukrzyca dorosłych (typ 2). Ta ostatnia stanowi ok. 90% przypadków, jej częstość narasta w znacznym tempie i przybiera formę światowej epidemii. W uprzemysłowionych krajach Europy na cukrzycę choruje od 2 do 6% populacji. W Polsce cukrzycę rozpoznano u ponad 2 mln chorych.
Poza chorobami układu krążenia, nerek, narządu wzroku, jednym z głównych zagrożeń chorych na cukrzycę jest wystąpienie zmian chorobowych w kończynach dolnych, określanych jako zespół stopy cukrzycowej. Zmiany chorobowe stóp doprowadzają wielokrotnie do konieczności amputacji w obrębie kończyn dolnych. Ryzyko utraty kończyny w grupie chorych z cukrzycą jest około 40 razy większe niż u chorych bez cukrzycy. Zespół stopy cukrzycowej występuje u 20% leczonych szpitalnie z powodu cukrzycy i jest przyczyną 50% wszystkich amputacji kończyn wykonywanych w oddziałach chirurgicznych, z pominięciem przyczyn urazowych.
Stopy i kończyny dolne chorych na cukrzycę narażone są na występowanie różnorodnych zmian patologicznych i wynikających z nich objawów chorobowych. Zaburzenia patologiczne dotyczą przede wszystkim unaczynienia i unerwienia kończyn dolnych. Zmiany w unaczynieniu polegają na nasileniu miażdżycy tętnic, stwardnieniu i niedrożności tętnic i tętniczek, niedokrwieniu tkanek miękkich i kości stopy z tworzeniem ognisk martwicy, które łatwo ulegają zakażeniu. Zmiany unerwienia to utrata lub zaburzenie czucia (zmniejszenie lub utrata czucia bólu, temperatury, dotyku, wibracji) i ruchu (upośledzenie napięcia mięśni, zaniki mięśniowe). Dochodzi do zaburzeń odżywiania stawów i powstawania ich zniekształceń oraz upośledzenia wydzielania gruczołów potowych. Skóra staje się blada, cienka, sucha, niesprężysta, skłonna do pęknięć, tworzenia nagniotków i modzeli. Następuje zanik owłosienia i zaburzenie wzrostu paznokci, mięśnie stają się osłabione i zanikające, występują ich przykurcze. W kościach powstają ogniska jałowej lub zakażonej martwicy, następuje zniekształcenie i zanik tkanki kostnej. Stwierdzenie powyższych zmian chorobowych w badaniu lekarskim u części chorych z cukrzycą doprowadza do rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej. Badania statystyczne wykazują, że zespół zmian chorobowych stóp dotyczy w Polsce 0,5–2% chorych z cukrzycą typu 1 oraz 12–18% chorych z cukrzycą typu dorosłych. W liczbach bezwzględnych stanowi to odpowiednio 5000 i 85 000 chorych.
Jeśli występujące zmiany chorobowe dotyczą jedynie nerwów, rozpoznawany jest zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej. Występuje on przede wszystkim u chorych z cukrzycą młodzieńczą (wrodzony brak wytwarzania insuliny). Stwierdzenie zmian chorobowych w naczyniach zaopatrujących kończynę w krew doprowadza do rozpoznania stopy cukrzycowej niedokrwiennej. Najczęściej stwierdzane są zmiany chorobowe dotyczące zarówno nerwów, jak i naczyń. Rozpoznawany jest wówczas zespół stopy cukrzycowej mieszanej.
W stopie cukrzycowej neuropatycznej dominuje zanik czucia: dotyku, bólu i temperatury. Chory nie może odczuwać działania szkodliwego czynnika np.: obecności obcego ciała w bucie, oparzenia czy skaleczenia. Niewrażliwość na ból jest podstawowym elementem w powstaniu owrzodzenia podeszwy stopy.
Neuropatyczna stopa cukrzycowa jest ciepła, zachowane są przepływy w tętnicach, ale zdeformowane są stawy i kości tworzące stopę.
Niedokrwienną stopę cukrzycową cechuje zachowanie unerwienia lub wzmożone odczuwanie zwłaszcza bólu, przy jednoczesnym upośledzeniu ukrwienia kończyny. W zależności od poziomu zwężeń i zamknięć tętnic kończyny dolnej dochodzi do powstawania martwicy różnych obszarów stopy. Najcięższą postacią choroby jest zamknięcie dużych tętnic kończyny dolnej powyżej kolana. Wiąże się to z obumarciem tkanek stopy, a niekiedy również podudzia. Martwicy ulegają najczęściej palce stopy. Wiąże się to z bardzo nasilonymi bólami kończyny dolnej, występującymi zwłaszcza nocą, wymagającymi podawania narkotycznych leków przeciwbólowych.
W zespole stopy cukrzycowej mieszanej występują zmiany wynikające z neuropatii i niedokrwienia kończyny dolnej, których objawy wzajemnie się na siebie nakładają.
Na podłożu zmian niedokrwiennych i neuropatycznych rozwijają się zakażenia, które w zespole stopy cukrzycowej zmieniają objawy, zmniejszają szansę na zachowanie kończyny dolnej. Zakażenia tkanek bakteriami lub grzybami są bardzo trudne do leczenia, zagrażają bezpośrednio życiu chorego i przyspieszają decyzję o amputacji zainfekowanych tkanek stopy.
Do chirurga chorzy ze zmianami chorobowymi stóp w przebiegu cukrzycy zgłaszają się późno. Trafiają do lekarza wtedy, gdy zakażenie lub martwica obejmuje znaczne części stopy, a niekiedy podudzia. W takich sytuacjach jedynym wyjściem jest zaproponowanie choremu wycięcia chorobowo zmienionych tkanek. Odejmuje się najczęściej palce stóp lub przodostopie. W zaawansowanych zaniedbanych zmianach chorobowych, dla ratowania życia chorego, konieczne jest odjęcie kończyny nieco poniżej kolana lub na poziomie uda. W takich naglących przypadkach obserwuje się wysokie poziomy cukru we krwi, wynik źle leczonej cukrzycy. Wyrażenie zgody na amputację kończyny jest dla chorego trudną decyzją. Jednak większość chorych po zaopatrzeniu w protezę kończyny i rehabilitacji wraca do normalnego życia, potrafi poruszać się samodzielnie.
Jak wykazują dane statystyczne, zespół stopy cukrzycowej występuje najczęściej między 60. a 70. rokiem życia po kilkunastu latach od rozpoznania cukrzycy. Zapobieganie rozwojowi zmian chorobowych kończyn dolnych odgrywa zasadniczą rolę. Podstawowe znaczenie w profilaktyce rozwoju stopy cukrzycowej ma prawidłowe leczenie cukrzycy, kontrola i zachowanie prawidłowego poziomu cukru we krwi. Oprócz tego od początku rozpoznania cukrzycy zaprzestanie palenia tytoniu, ostrożna pielęgnacja stóp oraz kontrolowanie stanu ich ukrwienia i unerwienia, umożliwiają zmniejszenie zagrożenia wystąpienia stopy cukrzycowej. W przypadku pojawienia się zmian chorobowych stóp, wczesne zgłoszenie się do lekarza, niejednokrotnie zapobiega konieczności amputacji w obrębie kończyny dolnej.
Lek. med. Grzegorz Michalski