15 lipca 2005 roku firma produkująca stymulatory nerwu błędnego ogłosiła zaaprobowanie przez FDA stymulacji nerwu błędnego w leczeniu opornej depresji. Wyniki czterech wieloletnich badań klinicznych, do których włączono dziesiątki chorych wystarczyły do podjęcia takiej decyzji mimo braku dokładnej wiedzy na temat mechanizmów działania tej metody leczenia. W jednym z badań u 40 proc. pacjentów zaobserwowano przynajmniej 50 proc. poprawę w jednej z typowych skal oceniających depresję (tak zwana skala Hamiltona). Podobne wyniki zaobserwowali badacze w wielu innych ośrodkach psychiatrycznych. Stan niektórych pacjentów poprawił się tak znacząco, że mogli wrócić do pracy i zwykłej aktywności życiowej, od której odsunęła ich choroba. Co ciekawe wszyscy pacjenci, u których nastąpiła poprawa, mimo upływu lat czują się nadal bardzo dobrze.
Obserwacje te potwierdziły się w badaniach pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), które uwidoczniły zmiany metaboliczne w obszarach mózgu odpowiedzialnych za emocje. Nastąpiło to zaledwie siedem lat od zarejestrowania stymulacji nerwu błędnego w leczeniu padaczki, a poprzedzone było zaobserwowaniem pewnego niezamierzonego efektu ubocznego stymulacji polegającego na poprawie nastroju. Wyjątkową rzeczą jest zarejestrowanie nowej metody leczenia po stosunkowo krótkotrwałym okresie obserwacji. Przekonują do tego badania kliniczne, ale dopiero wieloletnie obserwacje chorych, którym założono stymulator nerwu błędnego pozwolą na dokładną ocenę skuteczności leczenia oraz rejestrację ewentualnych późnych powikłań.
W Stanach Zjednoczonych na depresję zapada rocznie ponad 17 mln Amerykanów; w Polsce prawdopodobnie kilkaset tysięcy ludzi. Według Światowej Organizacji Zdrowia, depresje stanowią jeden z najistotniejszych problemów zdrowotnych na naszym globie, mimo że w wielu krajach choroba ta jest bagatelizowana. W opinii ekspertów, w Polsce ponad 60 proc. chorych z depresją w ogóle nie zgłasza się do lekarza, a z pozostałej grupy tylko ok. 15 proc. jest pod specjalistyczną opieką psychiatryczną.
Różne są opinie na temat etiologii depresji, jednak wydaje się, że najistotniejszymi czynnikami są zaburzenia rozwoju psychicznego we wczesnym dzieciństwie. Gwałtowny wzrost liczby nowych zachorowań na depresję w Polsce ma najprawdopodobniej związek z jednej strony z pojawieniem się grupy czynników, które mogą zwiększać zachorowalność na depresję, a z drugiej strony z większą wykrywalnością tej choroby.
Do czynników zwiększających zachorowalność na depresję najprawdopodobniej zaliczyć można m.in. bezrobocie, złe warunki materialne oraz wydłużanie się życia ludzkiego w efekcie postępu medycyny.
Pojawieniu się choroby mogą sprzyjać jednorazowe wydarzenia tej rangi co, np. strata kogoś bliskiego, utrata pracy czy katastrofy materialne lub zawodowe, a więc uwarunkowania związane z dużym poziomem stresu.
Na rynku dostępnych jest kilkadziesiąt leków przeciwdepresyjnych, które rutynowo stosowane są przez specjalistów. Niestety tak jak w przypadku padaczki zdarzają się chorzy, u których mimo prób różnych kombinacji leków nie udaje się uzyskać dobrego efektu terapeutycznego.
Nerw błędny jest wyjątkowym nerwem spośród wszystkich dwunastu par nerwów czaszkowych. Jego tak zwane jądra (skupiska komórek nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym, do których docierają lub które dają początek włóknom nerwowym) zlokalizowane są w pniu mózgu. To włókna nerwu błędnego zaopatrują narządy głowy i szyi oraz odległe organy klatki piersiowej i nawet jamy brzusznej. Nerw błędny jest nerwem mieszanym – posiada zarówno włókna ruchowe, czuciowe, jak i włókna związane z autonomicznym układem nerwowym (część układu nerwowego funkcjonująca w dużym uproszczeniu poza naszą świadomością i kontrolą związana jest na przykład z rozszerzaniem i zwężaniem naczyń krwionośnych, tętnem czy wydzielaniem gruczołów).
Nerw błędny przekazuje informacje do wielu obszarów mózgu, które z kolei kontrolują szereg funkcji psychicznych takich jak nastrój czy sen. Istotnym aspektem tych połączeń nerwowych jest to, że drogi nerwowe biorące początek w jądrach nerwu błędnego mają w dużej części wpływ hamujący na wyżej wymienione obszary, co wykorzystywane jest w leczeniu padaczki. Co ciekawe, badania nad wpływem nerwu błędnego na korę mózgu oraz układ limbiczny (specjalny układ związany z emocjami i popędami) nie są wcale nowe. Już w latach trzydziestych poprzedniego wieku Bailey i Bremer badali efekt stymulacji nerwu błędnego u kotów. W latach czterdziestych opisywano zwolnienie czynności bioelektrycznej kory mózgu małp na skutek takiej stymulacji. W roku 1985 dr Zabara zaprezentował przeciwpadaczkowy wpływ stymulacji nerwu błędnego u psów. Nowoczesna stymulacja nerwu błędnego polega na wysyłaniu małych impulsów prądu elektrycznego do elektrod owiniętych wokół pnia części szyjnej tylko i wyłącznie lewego nerwu. Wynika to z tego, że istnieje funkcjonalna różnica pomiędzy lewym i prawym nerwem błędnym. Prawy nerw błędny w porównaniu do lewego w znacznie większym stopniu odpowiada za rytm pracy serca, ciśnienie tętnicze krwi oraz czynność układu pokarmowego. Najistotniejsze jest to, że prawy nerw błędny pobudza przedsionki serca, mając dominujący wpływ na częstość pracy serca, natomiast lewy nerw błędny zaopatruje komory serca, nad którymi kontrolę mają przedsionki. Dlatego stymulacja prawego nerwu może mieć znacznie więcej działań niepożądanych ze strony wyżej wymienionych narządów, a w szczególności serca. Impulsy pochodzą z generatora, który wszywany jest pod skórę klatki piersiowej podobnie jak w przypadku stymulatora serca. U każdego pacjenta w indywidualny sposób dobierane są najskuteczniejsze parametry takich impulsów. Stymulację rozpoczyna się po zagojeniu ran operacyjnych, a więc zwykle po około dwóch tygodniach. Dobór odpowiednich parametrów impulsów oraz ich częstotliwości trwa kolejne kilka tygodni. W Stanach Zjednoczonych implantację stymulatora nerwu błędnego wykonuje się zwykle w trybie „chirurgii jednego dnia”. Procedura trwa do około dwóch godzin i wymaga cięcia skóry na przedniej powierzchni szyi. Generator umieszczany jest pod skórą tuż poniżej obojczyka.
Stymulator jest na tyle duży, że widać go jako uwypuklenie skóry, na szczęście w miejscu, które zwykle przykryte jest ubraniem. Stymulator taki pod względem wielkości oraz lokalizacji przypomina stymulator serca. Przewody łączą stymulator z elektrodami, które chirurg owija wokół pnia lewego nerwu błędnego. System taki praktycznie uniemożliwia utratę kontaktu elektrod z nerwem.
Mimo że założenie stymulatora nie jest procedurą w szczególny sposób inwazyjną, to nie można powiedzieć, że jest to całkowicie bezpieczne. Ryzyko związane jest z procedurami anestezjologicznymi tak jak w przypadku każdego znieczulenia ogólnego. Najczęściej spotykanymi powikłaniami chirurgicznymi takiej operacji są krwawienie oraz infekcja, która może nie jest szczególnie niebezpieczna dla życia chorego, jednak niestety zmusza do usunięcia stymulatora i oczywiście jego stałej utraty, z czym wiążą się koszty. Niedogodnością dla pacjentów ze wszelkiego rodzaju generatorami jest brak możliwości przeprowadzenia badania rezonansu magnetycznego, co utrudnia diagnostykę wielu chorób. Wskutek manipulacji chirurgicznej wokół nerwu błędnego może dojść do wystąpienia chrypki (nerw błędny zaopatruje struny głosowe), przewlekłego kaszlu, trudności w połykaniu oraz duszności. Objawy takie mogą pojawiać się podczas stymulacji i ustępować w okresie „ciszy” generatora (na przykład w przypadku padaczki stosuje się rutynowo naprzemiennie 30 sekund stymulacji oraz 5 min bez stymulacji). W takim wypadku możliwe jest przeprogramowanie parametrów stymulacji. Bardzo interesującą obserwacją jest to, że efekt stymulacji nerwu błędnego zarówno w przypadku leczenia padaczki, jak i depresji może pojawić się po pewnym czasie i może się zwiększać nawet w okresie 18 miesięcy. A zatem początkowy brak efektu metody nie przesądza o ostatecznym wyniku leczenia. Ciekawym elementem stymulatora jest specjalny magnes, który pacjent powinien nosić na pasku albo wokół bioder, albo na nadgarstku. Magnes ten co prawda pozwala na ograniczoną, ale jednak kontrolę generatora przez samego pacjenta. Przesunięcie magnesu ponad generatorem wyzwala dodatkową stymulację, co może być stosowane na przykład w sytuacji wyczuwania przez pacjenta zbliżającego się napadu padaczkowego. Dodatkowa stymulacja może powstrzymać napad padaczkowy, skrócić czas jego trwania lub spowodować zmniejszenie jego nasilenia. Istotnym elementem związanym z magnesem jest nauczenie rodziny i znajomych jak go wykorzystać w przypadku nagłego napadu, na który chory nie zdążył zareagować. Dłuższe przytrzymanie magnesu nad generatorem powoduje wstrzymanie stymulacji, co także może okazać się konieczne (na przykład publiczne wystąpienie lub podczas połykania). Magnes może być także wykorzystywany do oceny stanu naładowania baterii.
Na świecie w ponad 30 krajach żyje już około 300 tys. pacjentów, którym założono stymulator nerwu błędnego. W większości przypadków są to chorzy z lekooporną padaczką, ale oczywiście należy spodziewać się stopniowego zwiększenia liczby chorych z depresją przynajmniej w Stanach Zjednoczonych. Zastosowanie stymulacji nerwu błędnego stanowi jeden z najbardziej ekscytujących momentów w historii leczenia padaczki i prawdopodobnie to samo będziemy mogli powiedzieć za kilka lat na temat leczenia depresji. Jak zwykle jednym z podstawowych problemów zabiegowych metod leczenia opartych na zaawansowanych technologiach są koszty procedury. Nawet w Stanach Zjednoczonych koszty procedury refundowane są tylko w przypadku odpowiednio wysokich polis ubezpieczeniowych. W Polsce cena samego stymulatora wynosi kilkadziesiąt tysięcy złotych i z tego powodu trudno spodziewać się szerokiego zastosowania nawet w przypadkach, w których istniałyby wyraźne wskazania. Aczkolwiek należy zdać sobie sprawę z tego, że na leki przeciwdepresyjne Polacy wydali w roku 2004 ponad 50 mln złotych. Być może część tych kosztów można zmniejszyć właśnie dzięki pozornie drogiej procedurze. Podobne relacje dotyczą leczenia lekoopornej padaczki. Obie populacje chorych to najczęściej chorzy z perspektywami wieloletniego przyjmowania kombinacji kilku, często drogich leków.
Dr n. med. Radosław Michalik