Z dr. n. med. Dariuszem Lipowskim rozmawia lek. med. Grażyna Dziekan.
– Czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to zawsze ciężka choroba?
– Nie zawsze. Zapalenia opon wywołane przez wirusy przebiegają relatywnie łagodnie. Nie należy ich jednak mylić z wirusowymi zapaleniami mózgu. Natomiast bakteryjne – czyli ropne – są już z reguły ciężkie lub bardzo ciężkie, a część z nich nawet kończy się zgonem. Grupę zapaleń o szczególnie wysokiej śmiertelności stanowią te, które rozwijają się jako powikłania, np. po urazie czaszkowo-mózgowym czy po interwencji neurochirurgicznej, a więc u pacjentów już wcześniej hospitalizowanych.
Sytuację pogarsza wówczas fakt, że u takich chorych są one zazwyczaj wywołane lekooporną florą szpitalną. Ale rozumiem, że rozmawiamy o zapaleniach opon u ludzi bez wymienionych powyżej obciążeń.
– Tak. Co łączy te wszystkie zapalenia?
– W każdym z nich dochodzi do podrażnienia opon, a także – zwłaszcza w przypadkach o cięższym przebiegu – do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Efektem tego są: bóle głowy, gorączka lub stany podgorączkowe – te ostatnie, szczególnie w infekcjach wirusowych i u osób z obniżoną odpornością, np. z racji wieku czy innych schorzeń. Objawem są także nudności, wymioty oraz tzw. objawy oponowe, które może stwierdzić lekarz. U pacjenta prezentującego taką symptomatologię powinno się zawsze wykonać nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – ogólne, ewentualnie również mikrobiologiczne. Jest to bowiem jedyny sposób, żeby dowiedzieć się, czy infekcja objęła centralny układ nerwowy i – jeśli tak – jaki ma charakter. Badanie ogólne płynu – w którym ocenia się jego skład komórkowy, stężenie białka, stężenie glukozy, odczyny globulinowe i takie parametry fizyczne, jak przejrzystość, kolor itp. – umożliwia wykrycie zmian zapalnych, a badanie mikrobiologiczne daje precyzyjne określenie patogenu wywołującego chorobę.
– Co mówi nam statystyka?
– Statystyki są dość zmienne. Na wirusowe zapalenia opon zapada w Polsce co roku od kilkuset do około tysiąca osób, przy czym raz na kilka lat występują tzw. epidemie i wtedy liczba ta może wzrosnąć nawet do kilkunastu tysięcy. Przypadków bakteryjnych zapaleń opon jest w Polsce rocznie również około tysiąca – 1000–1200.
– Jak można się zabezpieczyć w razie epidemii przed zachorowaniem?
– Za epidemie odpowiadają zwykle enterowirusy – te same wirusy, które powodują zakażenia układu pokarmowego. Np. kilka lat temu pojawiła się w mediach informacja o zachorowaniach dzieci na koloniach. Część z nich trafiła wówczas do szpitala z objawami zatrucia pokarmowego, a część – z objawami zapalenia opon. Przeciwko enterowirusom nie opracowano jeszcze szczepionki. Na szczęście wywołane przez nie zapalenia opon przebiegają łagodnie i nie są zbyt groźne.
– A przeciwko innym wirusom można się zaszczepić?
– Istnieje szczepionka przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu. Jest to jedna z dwóch neuroinfekcji przenoszonych przez kleszcze; druga to borelioza – choroba bakteryjna, na którą nie ma szczepionki. W Polsce programem szczepień objęci są tylko pracownicy państwowych lasów. Osoby zamieszkałe w rejonach, gdzie jest dużo kleszczy, czyli w dawnym województwie olsztyńskim, białostockim, suwalskim i opolskim, albo chodzące często do lasu, zazwyczaj mają naturalną odporność wobec wirusa kleszczowego zapalenia mózgu, ponieważ już się z nim zetknęły. Ale kleszczowym zapaleniem opon zagrożone są także dzieci i młodzi ludzie, udający się w tereny leśne na wakacyjny wypoczynek. I tu warto pomyśleć o profilaktyce. Trzeba jednak pamiętać, że uzyskanie pełnej odporności poszczepiennej wymaga przyjęcia trzech dawek szczepionki i to w odstępach miesięcznych. Dlatego szczepienia powinno się rozpoczynać najpóźniej wiosną. Można wprawdzie zaszczepić się w tzw. trybie przyspieszonym, co oznacza przyjęcie drugiej dawki dwa tygodnie po pierwszej, ale w miarę istotny poziom odporności i tak pojawi się dopiero po miesiącu od rozpoczęcia cyklu i to nie u wszystkich. Po 3–5 latach, zależnie od wieku, konieczne jest tzw. szczepienie przypominające.
– Jak wygląda profilaktyka zapaleń bakteryjnych?
– U dorosłych zapalenia opon wywołują głównie trzy bakterie: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis oraz Haemofilus influenzae. I przeciwko wszystkim trzem można się zaszczepić.
– Kto powinien się zabezpieczyć przed Neisseria meningitidis?
– Neisseria meningitidis to ta bakteria, która swego czasu spowodowała zbiorowe zachorowanie w koszarach – część żołnierzy miała wówczas sepsę, a kilku – zapalenie opon. W jej przypadku dość istotne jest nosicielstwo. Ocenia się, że u około 10–20 proc. ludzi kolonizuje ona górne drogi oddechowe, głównie gardło, a w miejscach takich jak internaty, więzienia, czy koszary odsetek zdrowych nosicieli Neisseria sięga nawet 40 proc. Dlatego w tych środowiskach zalecane są szczepienia profilaktyczne. W Polsce spotyka się głównie serotyp B tej bakterii, będący stosunkowo rzadko sprawcą zbiorowych zachorowań. Ale są takie miejsca na świecie, jak np. Afryka Subsaharyjska, gdzie dominują serotypy A i C. Tam – lokalne, niewielkie ogniska zapaleń opon występują nagminnie. Jeśli ktoś wybiera się w te rejony, również powinien się zaszczepić. Należy tylko pamiętać, że nie wszystkie szczepionki zawierają komplet serotypów, dlatego wybór odpowiedniej – zależny od tego, dokąd się jedzie i w jakim celu – dobrze jest pozostawić specjaliście.
Natomiast powrócę jeszcze do pierwszej sytuacji. W Polsce serotyp A praktycznie nie występuje, ale serotyp C, aczkolwiek rzadko, to jednak się zdarza – wspomniana sepsa w jednostce wojskowej wywołana była właśnie tym serotypem. Jeżeli w zbiorowisku dochodzi do kilku zachorowań, których „klinika” przypomina zakażenie meningokokowe, to zanim zweryfikuje się ich etiologię – co trwa zwykle 1–3 doby – należałoby przeprowadzić profilaktykę przy pomocy antybiotyku. Najprościej jest podać wówczas wszystkim osobom z najbliższego kontaktu cyklofoksacynę, w jednorazowej dawce 500 mg. Zlikwiduje to problem nosicielstwa, a zarazem ryzyko jego przejścia w chorobę.
– Czy Streptococcus pneumoniae też powoduje zbiorowe zachorowania?
– Nie. Epidemiologia zapaleń opon wywołanych przez Streptococcus pneumoniae jest zupełnie inna. Ta bakteria nie powoduje zbiorowych zachorowań. Ponieważ jednak stanowi podstawowy czynnik etiologiczny w bakteryjnych zapaleniach płuc, grupa ryzyka jest wspólna dla obu tych chorób, a tworzą ją ludzie starsi, osoby z niewydolnością krążenia oraz z innymi schorzeniami obniżającymi odporność – jak np. marskość wątroby czy cukrzyca. I jest to pierwsza grupa, która powinna się zaszczepić. Drugą, dosyć wąską grupę, ze wskazaniem do szczepienia przeciw pneumokokom, stanowią osoby, które nie mają śledziony. Posiadanie takiej cechy od urodzenia należy do rzadkości, ale bywa np., że w wyniku urazu dochodzi do pęknięcia śledziony i wówczas trzeba ją usunąć. Śledziona jest miejscem odpowiedzialnym za tzw. klirens bakterii otoczkowych, czyli za ograniczanie intensywności zakażeń wywołanych przez te bakterie. Wszystkie trzy bakterie powodujące zapalenia opon mają otoczkę. Jeśli dochodzi do infekcji tymi bakteriami – w tym Streptococcus pneumoniae – u człowieka bez śledziony przebiega ona ciężej. I wreszcie trzecia grupa: osoby po urazach czaszki, z przebytym już zapaleniem opon, kwalifikowane do plastyki, ewentualnie interwencji neurochirurgicznej. Są one narażone na ponowne zachorowania, a w tzw. nawrotowym zapaleniu opon wiodącym czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pneumoniae. Dlatego zaleca się im szczepienie.
– Pozostał nam jeszcze Haemofilus influenzae.
– W etiologii zapaleń opon u dorosłych ta bakteria zajmuje dalekie trzecie miejsce, natomiast u dzieci – zdecydowanie pierwsze. Dlatego w wielu krajach szczepi się dzieci przeciwko Haemofilus influenzae. W Polsce szczepionka też jest dostępna, ale szczepienie nie jest objęte programem, można je wykonać na własny koszt. Tam, gdzie dzieci są standardowo szczepione, problem tych zapaleń zniknął w ciągu niecałych 10 lat. Zabiegi polskich epidemiologów i zakaźników o włączenie szczepienia przeciw Haemofilus influenzae do programu szczepień trwają od dawna, ale – jak na razie – decydenci nie są przekonani o takiej potrzebie. Pomaga im w tym zresztą niski poziom weryfikacji mikrobiologicznej, czego efektem jest brak dowodów na faktyczną zachorowalność wywołaną tą bakterią. Niepobranie materiału, złe pobranie materiału, nieprawidłowe wykonanie badania mikrobiologicznego – to czynniki, które powodują, że w wielu przypadkach ropnych zapaleń opon wyniki posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego wypadają ujemnie. W Niemczech czy we Francji etiologiczna weryfikacja posiewów utrzymuje się na poziomie 90 proc.; w Polsce, w niektórych ośrodkach, sięga zaledwie 20 proc. Nie mamy więc argumentów dla władz, że Haemofilus jest rzeczywiście taki częsty. A – moim zdaniem – na pewno jest, bo nie ma żadnego powodu, żeby w Polsce było inaczej niż w innych krajach.
– Czy każde zapalenie opon wymaga hospitalizacji?
– Stanowczo tak. Oczywiście zdarzają się – szczególnie w grupie zapaleń wirusowych – tzw. przypadki poronne, w których łagodne dolegliwości mogą niedoświadczonemu lekarzowi przypominać infekcję grypopodobną lub zatrucie pokarmowe. Jeśli nie zbada się objawów oponowych albo jeśli te objawy są bardzo subtelne – istnieje możliwość pomyłki diagnostycznej. Czasem zresztą chorzy ci w ogóle nie zgłaszają się do lekarza.
Zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej, każdy człowiek z podejrzeniem zapalenia opon powinien być kierowany do szpitala, bo dalszy rozwój wypadków jest nieprzewidywalny. Jeśli dojdzie do zajęcia mózgu lub mamy do czynienia z bakteryjnym zapaleniem opon, to wyniki terapii w dużym stopniu zależą od wczesnego włączenia właściwego postępowania i leczenia.
– Jak leczy się zapalenia opon?
– Wspólną komponentą leczenia wszystkich zapaleń opon jest tzw. leczenie objawowe, polegające na stosowaniu leków przeciwzapalnych i przeciwobrzękowych. Przynosi ono chorym ulgę, łagodząc dolegliwości oraz pozwala obniżyć ciśnienie śródczaszkowe. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego może prowadzić do „zaklinowania” mózgu i do zgonu. Przy ciężkim przebiegu infekcji wirusowych, z objawami mózgowymi, wskazane jest dożylne podawanie leków wirusostatycznych. Natomiast w leczeniu infekcji bakteryjnych zasadniczą rolę odgrywają odpowiednie antybiotyki, podawane dożylnie i w wysokich dawkach. W erze przed antybiotykami umieralność w bakteryjnych zapaleniach opon sięgała 90–100 proc.; dziś waha się w granicach od kilku do ponad 20 proc.