Zakażenia szpitalne – co je wywołuje i czym grożą

– Jakich zagrożeń mogą obawiać się pacjenci szpitalni?

– Ryzyko chorób zależy od rodzaju oddziału szpitalnego oraz skuteczności programu zapobiegania zakażeniom w tej placówce. Do najczęstszych zakażeń należą zakażenia dróg moczowych w oddziałach wewnętrznych, zwłaszcza u chorych cewnikowanych, a więc: u osób w starszym wieku, u osób po operacjach i różnych zabiegach diagnostycznych na pęcherzu moczowym; zapalenia płuc w oddziałach intensywnej terapii, co jest związane z intubacją oraz z tym, że pacjent jest długotrwale unieruchomiony (przez co wzrasta ryzyko aspiracji treści z górnych dróg oddechowych); zakażenia miejsc operowanych, czyli zakażenia skóry i tkanki podskórnej – w oddziałach, gdzie są wykonywane zabiegi (ale nie tylko); zakażenia krwi, pod postacią posocznicy. Te ostatnie – obok zapaleń płuc – są najcięższymi zakażeniami szpitalnymi.

– A które drobnoustroje najczęściej wywołują zakażenia?

– Zmorą – ze względu na wielooporność i brak opcji terapeutycznych – jest pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Natomiast niebezpieczne „od zawsze” są szczepy gronkowca złocistego, opornego na metycylinę. Metycylinooporność oznacza oporność na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, a więc: penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy, czyli leki ostatniej szansy. Mimo że co rusz pojawiają się nowe leki zwalczające metycylinooporność, uwolnienie się od niej jest trudne. Ciągle niebezpieczne są również szczepy pałeczek jelitowych: Escherichia coli czy Klebsiella pneumoniae, które wytwarzają tzw. beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym. Znane są już nowe beta-laktamazy, które wyewaluowały ze starych i które powodują, że szczep jest oporny na wszystkie penicyliny i na wszystkie cefalosporyny. A więc znowu do dyspozycji pozostają tylko karbapenemy: meropenem, imipenem. Obserwujemy też w Polsce ogniska epidemiczne szczepów enterokoków opornych na glikopeptydy: wankomycynę i teikoplaninę.

– Endoskopia też sprzyja zakażeniom?

– Jak każda instrumentalizacja. Ale, jeśli jest wykonywana prawidłowo, stwarza minimalne ryzyko. Znacznie częściej wrotami dla zakażeń są – o czym już wspominałam – wszelkiego rodzaju cewniki czy linie centralne, które zakłada się dla ratowania życia. Ich wprowadzenie wymaga uszkodzenia skóry oraz wiąże się z powstawaniem mikrourazów. Te ostatnie są efektem nie tylko zakładania cewnika naczyniowego, ale także cewnika do dróg moczowych. Sprzyja to kolonizacji drobnoustrojów wokół uszkodzonego miejsca, a następnie inwazji łożyska krwi.

– Czy istnieją takie szpitale, w których pacjent może czuć się bezpiecznie?

Na całym świecie nie ma takich szpitali ani takich oddziałów, gdzie nie byłoby zakażeń szpitalnych. Są natomiast takie, gdzie zakażenia są minimalizowane, ponieważ zachowuje się wszystkie procedury zapobiegające ich powstawaniu, a także wdraża właściwą politykę antybiotykową. Należy przez to rozumieć, że terapia antybiotykowa oparta jest na diagnostyce mikrobiologicznej, a także na standardach oraz na analizie właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leków. Są nawet szpitale, w których uważa się, że w wielu sytuacjach nie należy stosować profilaktyki antybiotykowej, bo przestrzeganie obowiązujących standardów higieny szpitalnej daje lepsze wyniki.

– Czy etiologia zakażeń szpitalnych jest w różnych krajach różna?

– Etiologia jest często podobna. Natomiast te same drobnoustroje różnią się opornością na antybiotyki i chemioterapeutyki. Są kraje, gdzie oporność jest bardzo niska, np. Holandia czy Skandynawia. Wynika to z dyscypliny personelu i nienadużywania antybiotyków; nie podaje się ich tam „na wszelki wypadek”; natomiast wtedy, kiedy są potrzebne i stosuje się je we właściwych dawkach. W tych krajach penicylina ma ciągle ogromne znaczenie terapeutyczne. Natomiast w Polsce, na niektórych oddziałach, procent szczepów opornych jest zastraszający. I to często opornych na leki tzw. ostatniej szansy. Mamy też pojedyncze ogniska, gdzie są szczepy oporne na wszystko. Oczywiście problem nie dotyczy tylko Polski.

Najgroźniejszą sytuacją jest występowanie tzw. ognisk epidemicznych – tzn. ten sam szczep zakaża wielu pacjentów. Do identyfikacji tych bakterii służą przeróżne metody dociekania epidemiologicznego i badania laboratoryjne oparte na biologii molekularnej. Jeśli takie ognisko powstaje, to znaczy, że jakaś procedura jest źle wykonywana lub na oddziale powstał tzw. rezerwuar szczepu epidemicznego. Czasami przyczyną jest pośpiech, który towarzyszy ratowaniu życia. Nie zmienia to jednak faktu, że trzeba natychmiast przerwać szerzenie się zakażenia.

– Wszyscy zakażeni pacjenci chorują wtedy na to samo?

– Nie muszą chorować na to samo. Mają ten sam szczep zakażający, a mogą nabywać różne zakażenia, zależnie od podstawowej choroby oraz osobniczej podatności na dane zakażenie. U pacjentów z liniami centralnymi czy cewnikami – istnieje obawa, że właśnie to miejsce będzie wrotami dla zakażenia; inni – skolonizowani w nosogardzieli – mogą dostać zapalenia płuc itd. Natomiast tzw. wektorem są często ręce personelu.

– Cały czas mówimy o szczepach antybiotykoopornych. A więc te infekcje bardzo trudno się leczy...

– Tak. Dlatego, na skutek pewnych regulacji prawnych i dyrektyw Unii Europejskiej, wszystkie kraje unijne muszą uruchomić międzysektorowy mechanizm, który będzie hamował nabywanie i rozprzestrzenianie się opornych bakterii. I to jest zadanie każdego rządu kraju unijnego.

– Co to znaczy międzysektorowy mechanizm?

– Musimy pamiętać, że stosowanie antybiotyków, a więc i oporność, nie dotyczy tylko medycyny ludzkiej. Dotyczy również medycyny weterynaryjnej. Co więcej, jeszcze niedawno antybiotyki i chemioterapeutyki dodawane były do paszy. Żeby uzyskać większy wzrost – masowo stosowano chinolony w tuczu kurcząt. Mechanizm międzysektorowy to znaczy, że wszyscy – hodowcy, ci, co zajmują się środowiskiem, weterynarze, producenci żywności i lekarze – jednoczymy się, by powstrzymać powstawanie u zwierząt szczepów, które (przez łańcuch żywieniowy lub bezpośrednio) mogą przejść na człowieka. To nie muszą być drobnoustroje chorobotwórcze; wystarczy, że mają elementy genetyczne przenoszące geny oporności i przekazują je bakteriom chorobotwórczym. Za mechanizm międzysektorowy odpowiada minister zdrowia, ale biorą w nim również udział: Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, instytuty resortowe oraz medycyna uniwersytecka.

Narastanie oporności jest coraz większym problemem. A w tej chwili mamy już takie oporne szczepy, które rozprzestrzeniają się na całym świecie.

– To są dyrektywy unijne. A co polskie władze medyczne robią dla zwalczania zakażeń szpitalnych?

– Położono bardzo mocny nacisk na właściwą legislację. Jest nowa ustawa o chorobach zakaźnych, do której powstają kolejne rozporządzenia. Szpitale są ustawowo zobowiązane do powołania zespołu zakażeń szpitalnych i wdrożenia programu kontroli zakażeń na ich terenie. W wielu szpitalach tworzone są programy racjonalnej antybiotykoterapii i formują się komitety terapeutyczne. Powstają też programy resortowe, które mają charakter zarówno edukacyjny, jak i monitoringu. Np. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego bierze udział w programie monitorowania zużycia antybiotyków oraz rozprzestrzeniania się wieloopornych bakterii. To, że zagrożenia będą, jest oczywiste. Mamy jednak świadomość, że musimy robić wszystko, by minimalizować ich liczbę i skutki.

– Powróćmy do samych zakażeń. Jak to możliwe, że w Polsce zdarza się podać dziecku krew z wirusem HIV?

– Wszystkie kraje mają podobne problemy. Dlatego, że ciągle pojawiają się nowe zagrożenia ze strony drobnoustrojów. Kiedyś wydawało nam się, że wojnę z drobnoustrojami wygraliśmy, bo odkryto antybiotyki i szczepionki. Dziś – z powodu właśnie zakażeń wirusem HIV, niedawno obserwowanej epidemii SARS, grypy ptasiej, czy wirusa Zachodniego Nilu – wiemy, że nieomal w jednej sekundzie drobnoustrój może przenieść się na setki tysięcy kilometrów i spowodować zakażenie gdzie indziej. Co więcej, zauważyliśmy, że dochodzi do pokonywania barier gatunkowych. Czyli szczepy, które były typowe dla zwierząt zasiedlają nowe systemy; zaczynają się adaptować i również u człowieka wywołują zakażenie. Ma to miejsce tam, gdzie kontakt ze zwierzętami jest bardzo bliski, a więc przede wszystkim w wielkich hodowlach. Dochodzi do przenoszenia zakażenia na hodowców, a ci – kontaktując się z innymi – przekazują je dalej.

– Czy dziś ludzie, którym przetacza się krew, mogą być spokojni, że nie ma w niej wirusów HIV?

– Tak. W tej chwili krwiodawstwo dysponuje bardzo dobrymi testami, nie tylko w kierunku zakażenia HIV, ale także wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz innych zakażeń. Poza tym, cały czas odkrywane są nowe patogeny i w ich kierunku bada się krwiodawców.

– Zakażenia szpitalne wiążą się ze sporym kosztem...

– Ten koszt to nie tylko sprawy sądowe i odszkodowania. To dłuższy pobyt w szpitalu oraz dodatkowa terapia. To także koszt ponoszony przez pacjenta: cierpienie, możliwość utraty pracy i inne psychologiczne skutki. Czasami nabyte zakażenie może unicestwić bardzo drogą i spektakularną operację. Wszyscy by chcieli, żeby zdarzało się to jak najrzadziej. Niestety, w Polsce łatwiej dostaje się pieniądze na leczenie niż na profilaktykę. A tu jedyną słuszną drogą jest właśnie profilaktyka. W szpitalach muszą być powołane zespoły zakażeń szpitalnych, z odpowiednio szerokimi uprawnieniami oraz dostępem do najnowszej wiedzy. To się powoli rodzi, ale dużo jeszcze przed nami. Niektórym krajom osiągnięcie tego, co mają dziś, zajęło kilkanaście lat. I muszą dalej pracować, żeby nie zaprzepaścić dotychczasowych sukcesów.

– Co to są zespoły zakażeń szpitalnych i do czego w praktyce sprowadza się ich rola?

– Takie zespoły składają się z 3 osób: pielęgniarki epidemiologicznej, lekarza, który jest przewodniczącym zespołu, i diagnosty laboratoryjnego ze specjalizacją mikrobiologiczną. Lekarz musi być przeszkolony na specjalnych kursach, certyfikowanych przez Głównego Inspektora Sanitarnego, a tym samym przez ministerstwo. Pielęgniarka zbierająca dane powinna wiedzieć o każdym zakażonym pacjencie. Lekarz zobowiązany jest do pisania raportów miesięcznych, półrocznych i rocznych. Obowiązują również raporty do Inspekcji Sanitarnej na temat liczby zakażeń oraz tzw. patogenów alarmowych. Chodzi o drobnoustroje szczególnie niebezpieczne pod względem lekooporności albo zjadliwości. Poza tym zespół wydaje rekomendacje dotyczące postępowania w przypadkach różnych zakażeń, przedstawia sytuację epidemiologiczną w oparciu o badania mikrobiologiczne i jest odpowiedzialny za szkolenia. A najważniejsze – opracowuje ogniska epidemiczne w szpitalu. Jego rola jest ogromna.

– Dziękuję za rozmowę.