Zaćma, AMD i jaskra

– Zacznijmy od rzeczy podstawowej: jak często powinniśmy odwiedzać okulistę?

– Jeśli jako osoba dorosła nie mieliśmy kłopotów ze wzrokiem, to po 40.–45. roku życia zaczniemy mieć problemy z czytaniem. To całkowicie normalne. Ważne, by wtedy nie zadowolić się okularami kupionymi w aptece, w supermarkecie lub okularami babci czy dziadka, lecz udać się do okulisty, aby ten kompleksowo nas przebadał. I nie chodzi tylko o dobór szkieł, co jest rzeczą dość banalną, lecz także o to, by okulista ocenił nam nerw wzrokowy, ciśnienie wewnątrzgałkowe, by sprawdził, w jakim stanie jest soczewka, i przyjrzał się siatkówce.

Jeżeli stwierdzi jakieś głębiej ukryte schorzenie, należy przeprowadzić badania bardziej specjalistyczne. Jeśli natomiast tak nie jest, świeżo upieczony posiadacz okularów, po tej pierwszej wizycie, powinien zacząć zgłaszać się do okulisty średnio raz na dwa lata. Oczywiście, idealnie byłoby, gdyby było to raz na rok, ale wiem, że to nierealistyczne…

– A co wraz z wiekiem może zacząć się dziać z naszym wzrokiem? Bo im więcej przybywa nam lat, tym prawdopodobieństwo wystąpienia jakichś dolegliwości oczu jest chyba większe…

– Rzeczywiście, to prawda. Rzecz w tym, że żyjemy w bardzo wyjątkowych czasach, bo w ostatnim półwieczu średnia długość życia wydłużyła się o około 30 lat. Związane jest to ze zmniejszeniem się śmiertelności okołoporodowej, z pozytywnym wpływem szczepień i z jeszcze kilkoma innymi czynnikami. W związku z tym mamy coraz więcej ludzi dojrzałych i część chorób związanych z wiekiem, które wcześniej nie były w stanie zaistnieć, teraz pojawia się bardzo często. Jedną z nich jest zaćma.

– Na czym polega to schorzenie?

– Zaćma jest schorzeniem soczewki, która traci przejrzystość i ulega zmętnieniu. Owo zmętnienie pojawia się praktycznie u wszystkich po 60. roku życia i w różnym stopniu wpływa na widzenie. Jeśli zaćma przewlekła nie jest leczona, prowadzi do ślepoty. Ale w tej chwili tego praktycznie się nie stwierdza, bo nikt nie czeka, aż przestanie widzieć.

Dobrą wiadomością jest niewątpliwie to, że mówimy tu o tzw. ślepocie odwracalnej, która ustępuje po dokonaniu zabiegu operacyjnego.

Ważne, by przeprowadzić go w odpowiednim momencie. Zaćmę trzeba zoperować wtedy, kiedy jest przyczyną gorszego widzenia i utrudnia normalne życie. Zaćma nie powinna być zbyt zaawansowana, a soczewka zbyt twarda. Bo im twardsza soczewka, tym zabieg trudniejszy, trwający dłużej i tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Bo dłużej trzeba posługiwać się ultradźwiękami, które niekorzystnie wpływają na strukturę oka.

Z drugiej strony nie należy operować zbyt wcześnie, bo nigdy nie wiadomo, jak szybko będzie postępować mętnienie soczewki. Moment operacji trzeba więc wypośrodkować. Ponadto warto wiedzieć, że usunięcie zaćmy – mimo iż jest to zabieg trudny i skomplikowany – jest najczęściej przeprowadzaną operacją na świecie.

– Jak usuwa się zaćmę?

– Proszę sobie wyobrazić, że zaćmę usuwano już w starożytnym Babilonie! Wtedy zmętniałą soczewkę wpychano do wnętrza oka. Uzyskiwana w ten sposób poprawa widzenia była niewielka. Natomiast w czasach nowożytnych, od roku 1740, przeszliśmy do wydobywania soczewki na zewnątrz oka. W tym celu trzeba było jednak dokonać stosunkowo dużego nacięcia, co wywoływało liczne powikłania.

W latach 50., 60. i 70. XX wieku nastąpił etap kriochirurgii, w której posługiwano się krioekstraktorem – krioaplikatorem – stworzonym przez Polaka, prof. Tadeusza Krwawicza z Lublina. Ta polska metoda zrobiła światową karierę. Przez co najmniej 20 lat posługiwano się nią na całym świecie.

Natomiast obecnie stosujemy metodę fakoemulsyfikacji, w której za pomocą ultradźwięków dokonuje się rozdrobnienia zmętniałej soczewki, a następnie powstały w wyniku tego materiał jest wysysany z oka. Potem, przez nacięcie o długości 2 milimetrów, do wnętrza oka wprowadza się zwijalną sztuczną soczewkę o średnicy 12 mm. Większość czynności chirurg okulista dokonuje własnymi rękoma…

– Ale istnieje jeszcze inna, nowocześniejsza metoda, którą stosuje pan profesor…

– To prawda. Jest to wysoce zautomatyzowana metoda przy zastosowaniu lasera femtosekundowego, zwana femtofakoemulsyfikacją, którą mój zespół zaczął stosować w Polsce jako pierwszy. Znaczna część zabiegu przeprowadzanego tą metodą zostaje wykonana w sposób automatyczny, przez automat zaprogramowany przez operatora. Laser dokonuje nacięcia w rogówce, robi otwór w torebce przedniej oka oraz dokonuje fragmentacji jądra soczewki. Dzięki temu możliwe jest osiągnięcie ogromnej precyzji. Jeśli nacięcie ma mieć długość 2,2 mm, to na pewno nie ma 2,1 mm czy 2,3 mm, tylko tyle, ile powinno mieć. To metoda, która ma tylko zalety. Jest bezpieczna, powtarzalna, nadzwyczaj dokładna i obarczona najmniejszym ryzykiem. Ma tylko jedną wadę, za to dużą…

– Jaką?

– Cenę. Metoda femtofakoemulsyfikacji jest o około 1200–1400 zł droższa niż metoda standardowa. W żadnym kraju nie jest w pełni refundowana. Wymaga albo ubezpieczenia prywatnego, albo dopłaty.

– A dlaczego w Polsce kolejki do zabiegu usunięcia zaćmy są tak długie, że sięgają lat?

– Przyczyna jest prozaiczna. Przez lata wykonywaliśmy zbyt mało tych zabiegów. W tej chwili jednak sytuacja się poprawia. Nadal pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy, ale – niech będzie wolno mi tak powiedzieć – już w innej części ogona… Jeszcze do niedawna wykonywaliśmy 140 tys. zabiegów usunięcia zaćmy rocznie, dziś już dwukrotnie więcej.

– A dlaczego Czesi potrafili sobie z tym problemem poradzić do tego stopnia, że teraz wielu Polaków właśnie wyjeżdża do Czech, by operować zaćmę?

– To wynika ze specyfiki rynku czeskiego. Jest on zdecydowanie mniejszy, więc mniej na nim pacjentów, a poza tym Czesi nastawili się na przejęcie części polskich chorych; za zabiegi chcą inkasować pieniądze z polskiego NFZ. Osobiście odradzałbym jednak korzystanie z tamtejszych usług. Przez grzeczność powiem, że na pewno nie są one lepszej jakości niż te, które oferujemy w Polsce. Ponadto nie ma w ich zakresie kontroli pacjenta dzień po operacji. A jest to bardzo istotne. Zwykle pacjent zaraz po zabiegu wraca do Polski.

– Innym częstym schorzeniem oczu, które pojawia się w późniejszym wieku, jest AMD – zwyrodnienie plamki żółtej.

– To choroba bardzo niewdzięczna, postępująca i niebezpieczna, bo upośledza widzenie centralne, co prowadzi do prawnej ślepoty (oznacza to, że osoba prawnie niewidoma z 5 metrów widzi to, co powinna widzieć z 5 metrów). Zwykle pojawia się koło 65.–70. roku życia i statystycznie częściej spotyka kobiety. Pacjentów z AMD z roku na rok przybywa. Chory może co prawda poruszać się, bo widzi obwodowo, ale wykonywanie precyzyjnych czynności przysparza mu coraz większych trudności, aż w końcu staje się niemożliwe. Jeszcze do niedawna nie potrafiliśmy skutecznie leczyć tej choroby. W tej chwili jest nieco lepiej. W większości przypadków jesteśmy w stanie uzyskać zahamowanie procesu chorobowego, a u części pacjentów poprawę.

– Na czym polega zwyrodnienie plamki żółtej?

– Mówiąc najkrócej, na tym, że w oku pojawiają się zakłócenia w ilości naczyń krwionośnych odpowiedzialnych za ukrwienie tzw. plamki żółtej, odpowiedzialnej za widzenie centralne. AMD ma dwie postaci – postać wysiękową i tzw. postać zanikową, suchą. W tej pierwszej dochodzi do nadmiernego, patologicznego rozrostu naczyń krwionośnych pod siatkówką; w tej drugiej – do procesu odwrotnego – do zaniku naczyń krwionośnych.

Wobec tej drugiej postaci, która przebiega wolno jesteśmy praktycznie bezradni, nie potrafimy jej zaradzić. Możemy tylko zalecić odpowiednią suplementację luteiną i zeaksantyną, co powinno opóźnić postęp choroby. Przydatność suplementacji tymi substancjami po tym jak AMD już wystąpiła została potwierdzona w licznych badaniach. W pierwszej postaci postęp AMD hamujemy i staramy się go zatrzymać za pomocą iniekcji doszklistkowych. Daje to dobre efekty, a program NFZ, który tym się zajmuje, rozwija się dość dobrze. Jest to o tyle istotne, że owe iniekcje są kosztowne. Jeszcze do niedawna, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, były one bardzo trudno dostępne, a tylko znikomy procent pacjentów było stać na to, by prywatnie je opłacać.

Inną dobrą wiadomością jest to, że koszt iniekcji doszklistkowych spada, ponieważ do niedawna mieliśmy tylko jeden lek, w tej chwili są już dwa, a niebawem będą jeszcze trzy dalsze. Pojawiła się więc konkurencja między producentami, a to nieuchronnie wymusza spadek ceny. Pacjenci z tego stanu rzeczy są bardzo zadowoleni.

– Suplementacja luteiną i zeaksantyną w przypadku wysiękowej postaci AMD też jest zalecana?

– Jak najbardziej. Z tym że powinny to być suplementy z dobrego źródła – najlepiej standaryzowane.

– Jakie jest trzecie główne schorzenie oczu związane z wiekiem – trzeci okulistyczny jeździec apokalipsy?

– Jest nim bez wątpienia jaskra. Być może właśnie o niej należałoby mówić w pierwszej kolejności, ponieważ jest to w tej chwili główny okulistyczny problem w skali świata. Bierze się to stąd, że rozpoznanie jaskry przez chorego jest bardzo trudne. Pacjent przez bardzo długi czas nie zdaje sobie sprawy, że jest chory. Najczęściej dowiaduje się o tym przypadkiem. Stąd tak wielkie znaczenie badań przesiewowych.

– Na czym polega ta choroba?

– Mówiąc ogólnie, jest to neuropatia nerwu wzrokowego – uszkodzenie nerwu wzrokowego. Najczęściej do czynienia mamy z jaskrą prostą otwartego kąta. Ale oprócz tego występuje bardzo wiele innych odmian tej choroby: jaskra wrodzona, jaskra młodzieńcza, jaskra barwnikowa, jaskra zapalna i jeszcze kilka innych.

Generalnie można przyjąć, że przyczyną uszkodzenia nerwu wzrokowego w jaskrze jest nadmierne dla danego pacjenta ciśnienie wewnątrzgałkowe. To ciśnienie niszczy nerw wzrokowy. Ważne jest, by jaskrę wykryć stosunkowo wcześnie. Wtedy z dużym powodzeniem można stosować leczenie kroplami – zakraplamy oczy raz lub dwa razy dziennie i w zasadzie możemy normalnie funkcjonować.

Jednak gdy choroba jest już zaawansowana, zakraplanie może okazać się niewystarczające. Wtedy stosunkowo niewielki postęp choroby może stać się przyczyną bardzo poważnego problemu dla pacjenta. Może doprowadzić go do ślepoty. (Jaskra jest najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie.) W takim wypadku pozostaje leczenie operacyjne, ale jego wyniki nie do końca są przewidywalne. Są – nazwę to tak – chimeryczne. Bardzo ważny jest moment takiej operacji. Lekarz musi ocenić, kiedy jest najwłaściwszy moment na dokonanie zabiegu.

– Jest w stanie to zrobić?

– Oczywiście. Po to jest lekarzem.

Rozmawiał: Roman Warszewski

Profesor Jerzy Szaflik – wieloletni Kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, autor i współautor blisko 290 publikacji naukowych, 16 podręczników, redaktor naczelny 2 czasopism medycznych i prelegent ponad 325 konferencji krajowych oraz zagranicznych. Jako prekursor nowatorskich metod okulistyki, profesor Jerzy Szaflik stworzył Bank Tkanek Oka w Warszawie, który rozpoczął swoją działalność w 1995 roku. Ponadto wraz z międzynarodowym zespołem badaczy skupił się na problemach genetyki okulistycznej oraz wdrożył technikę zabiegu pozatorebkowego usunięcia zaćmy. Jako jeden z pierwszych polskich chirurgów wprowadził nowoczesną metodę chirurgicznego usuwania zaćmy – fakoemulsyfikację, a w ostatnim czasie również usuwanie zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego. W 2012 r. kapituła PAN zdecydowała się odznaczyć prof. Jerzego Szaflika Medalem PAN za szczególne zasługi dla nauki polskiej i światowej.