Wodogłowie u płodu. Diagnostyka, rokowanie i postępowanie

Jeśli przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego między komorami mózgu jest zakłócony, następuje coraz większe jego gromadzenie w komorach. To powoduje wzrost ciśnienia i w konsekwencji prowadzi do zaniku mózgu w następstwie ucisku na tkankę mózgową.

Dysproporcja między produkcją a możliwością przepływu i wchłaniania płynu objawia się właśnie wzmożeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Szczególnym przypadkiem wodogłowia jest to pojawiające się już w okresie płodowym. Na całym świecie, także i w Polsce, wodogłowie u noworodków jest znaczącym problemem występując z częstością 1–2/1000 urodzeń. W czasach przed rutynowym stosowaniem ultrasonografii praktycznie nie było można rozpoznać wodogłowia u płodu i wszystko okazywało się dopiero po urodzeniu dziecka. W najlepszym wypadku położnik manualnie stwierdzał powiększenie obwodu główki dziecka i od razu decydował o wykonaniu cięcia cesarskiego. Nierzadko dopiero podczas porodu okazywało się, że istnieje dysproporcja między obwodem główki a przekrojem kanału rodnego, co stwarzało duże zagrożenie dla dziecka i matki.

Obecnie standardem postępowania w takich przypadkach jest wykonywanie w czasie ciąży kontrolnych badań ultrasonograficznych, z których bardzo istotne jest badanie wykonywane około 20 tygodnia ciąży (między 18 a 22 tygodniem). O ile wcześniej uzyskane obrazy niosą ogólne informacje na temat stanu płodu i łożyska, to USG wykonane w 20 tygodniu ciąży pozwala dokładnie określić prawidłową budowę większości ważnych narządów płodu oraz pokazać ewentualne wady rozwojowe.

Diagnostyka wynikająca z kontrolnych badań niestety ma swoje plusy i minusy. Problem polega na tym, że na podstawie wieloletnich doświadczeń ustalono, jak powinien wyglądać prawidłowy rozwój poszczególnych narządów w obrazach ultrasonograficznych i tak jak w innych badaniach lekarskich stworzono odpowiednie normy dla wieku płodu. Niestety, szeroki zakres normy powoduje, że dwa znacznie różniące się od siebie pomiary mogą być nadal jak najbardziej prawidłowe, a wynik z górnej lub dolnej granicy normy niepotrzebnie budzi ogromny niepokój rodziców. W przypadku układu komorowego mózgu wiemy, że w tym okresie szerokość komory bocznej mózgu powinna być mniejsza niż 10 mm.

A więc prawidłową szerokością komory bocznej mózgu jest zarówno 3,6 mm jak i 9,9, mimo iż oba przypadki tak bardzo różnią się od siebie. Szanse na dalszy prawidłowy rozwój płodu są takie same w obu przypadkach, a wynik 9,9 mm wcale nie przesądza, że jest to stan gorszy niż przy wyniku 4,0 mm.

Umiarkowane poszerzenie układu komorowego mózgu (wentriculomegalia) oznacza zwiększenie szerokości komór rozwijającego się mózgu ponad normę, ale nie w stopniu pozwalającym rozpoznać wodogłowie. W pierwszych tygodniach życia płodu paradoksalnie cała jego głowa wypełniona jest płynem. To, co później przekształci się w mózg, jest na tym etapie rozwoju wielkim i cienkim pęcherzykiem, którego ściany w ogóle nie są widoczne w USG. Obraz ten szybko zmienia się począwszy od około 16 tygodnia, kiedy to gwałtownie zwiększa się grubość i pofałdowanie pęcherzyka tak, że w USG większość przestrzeni wewnątrz główki płodu zaczyna zajmować rozwijający się mózg, a przestrzeń wypełniona płynem kurczy się, przekształcając się w komory mózgu. Średni wymiar dla komory bocznej wynosi 7,6 mm (+/- 0,6). W komorze bocznej występuje splot naczyniówkowy, który powinien wypełniać całą szerokość komory. W przypadkach nieco szerszych komór bocznych (szerszych, ale w normie) splot może „odstawać” od ściany komory maksymalnie do 3–4 mm.

Z wielu obserwacji publikowanych na świecie wynika, że szerokość układu komorowego jest nieco większa u chłopców, ale norma pozostaje identyczna dla obu płci. Według starszych kryteriów szerokość układu komorowego oceniano względem szerokości całego mózgu na tym samym przekroju, oceniając tak zwany stosunek komorowo-półkulowy. Problemem tamtych lat było to, że pierwsze aparaty ultrasonograficzne były na tyle prymitywne, że nie pozwalały uzyskać dobrych obrazów przyśrodkowych ścian komór i nie można było dokonywać dokładnych bezwzględnych pomiarów szerokości komór bocznych mózgu. Obecnie szerokość tę możemy precyzyjnie określić i co więcej, wiemy, że szerokość układu komorowego obserwowana około 20 tyg. ciąży pozostaje najczęściej niezmienna do czasu porodu. Jest to bardzo ważne, bo wynika z tego, że istotna jest nie tylko wyjściowa szerokość układu komorowego, ale szczególnie zmiany szerokości obserwowane w kolejnych kontrolnych badaniach ultrasonograficznych.

Wodogłowiem u płodu nazywamy takie poszerzenie układu komorowego, w którym wymiar poprzeczny komory bocznej przekracza 15 mm i w zdecydowanej większości przypadków występuje wspólnie z innymi wadami rozwojowymi płodu. Tylko niewielki odsetek przypadków u noworodków z wodogłowiem to tzw. wodogłowie izolowane, w którym nie stwierdza się innych wad mózgu oraz innych narządów. Dlatego w badaniu USG w 20 tygodniu lekarz szczególnie zwraca uwagę na możliwe do wykrycia anomalie budowy płodu.

1. Ogólna ocena budowy płodu
   1. Układ nerwowy
      • Wady cewy nerwowej
      • Brak wykształcenia spoidła wielkiego mózgu
      • Zespół Dandy-Walkera (złożona wada tylnej jamy czaszki powodująca utrudnienie odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego z komory czwartej i wodogłowie)
   2. Wady serca
   3. Inne
2. Zmiany mogące sugerować występowanie zespołu Downa
3. Pogrubienie fałdu tłuszczowego na karku
4. Zmiany obrazu pęcherza moczowego
5. Nieprawidłowe ognisko w sercu
6. Poszerzenie miedniczek nerkowych
7. Torbiel splotu naczyniówkowego mózgu
8. Krótka kość udowa i/lub ramienna.

W przypadku stwierdzenia w USG szerokości układu komorowego w granicach normy i braku jakichkolwiek widocznych anomalii budowy płodu nie należy w ogóle wykonywać ponadstandardowych badań, nawet jeśli szerokość komory bocznej wynosi 9,9 mm. Takie umiarkowane poszerzenie układu komorowego występuje u 0,07–0,7 proc. płodów. Jeśli jednak komora boczna ma szerokość 15 i więcej milimetrów niestety, mamy do czynienia z wodogłowiem z wszystkimi tego konsekwencjami. O ile przyjmuje się, że w umiarkowanym poszerzeniu układu komorowego nie występuje wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, to w przypadku wodogłowia jest niestety nieprawidłowe, co ma istotny wpływ na rozwój mózgu. Do rozważenia pozostaje wówczas decyzja o wcześniejszym rozwiązaniu ciąży cięciem cesarskim po to, żeby jak najszybciej wykonać operację założenia zastawki komorowo-otrzewnowej, która obniża ciśnienie. Bardzo nowoczesną metodą, ale nadal nie do końca poznaną w aspekcie bezpieczeństwa oraz potencjalnych korzyści, jest wewnątrzmaciczne nakłucie układu komorowego. Obecne wyniki badań nad skutecznością tej metody leczenia nie pozwalają wyciągnąć jednoznacznych wniosków.

W umiarkowanym poszerzeniu komór nie ma konieczności ani leczenia śródmacicznego, ani też wcześniejszego rozwiązania ciąży. Najistotniejszą rzeczą jest wykonywanie kontrolnych badań ultrasonograficznych, które pokazują, czy stan ten jest stabilny, czy wykazuje jakąś dynamikę. Wiemy, że w 60 proc. przypadków szerokość układu komorowego pozostaje bez zmian – zmniejsza się w 32 proc., a tylko w 8 proc. przypadków układ poszerza się, prowadząc w części przypadków do wodogłowia. Jeśli szerokość komory bocznej mózgu wynosi poniżej 12 mm, można spodziewać się zupełnie prawidłowego rozwoju dziecka aż w 97 proc. przypadków. Nieco gorsze statystyki związane są z szerokością komory 12 mm i więcej. Z tych dzieci już tyko 77 proc. będzie rozwijać się prawidłowo. Zaskakującym spostrzeżeniem jest to, że o ile częściej umiarkowane poszerzenie układu komorowego spotykane jest u płodów płci męskiej, to znacznie rzadziej dochodzi u nich do nieprawidłowego dalszego rozwoju – tylko w 5 proc. przypadków. Ryzyko u dziewczynek jest wyższe i sięga 24 proc. Bardzo ważnym czynnikiem jest dynamika zmian. Wydaje się, że lepszą sytuacją jest stałe poszerzenie komory bocznej mózgu do 13 mm niż początkowa szerokość 10,5 ulegająca wzrostowi w badaniach kontrolnych. Mimo iż brak innych patologii mózgu i pozostałych narządów jest czynnikiem bardzo korzystnym w aspekcie rokowania, to niestety, należy pamiętać, że w 10 proc. przypadków wady takie rozpoznawane są dopiero po urodzeniu. Dlatego też na przykład w USA standardem staje się badanie rezonansu magnetycznego płodu w przypadkach poszerzenia układu komorowego i braku widocznych innych wad w badaniu ultrasonograficznym. W ten sposób zwiększa się szanse wykrycia innych zaburzeń.

W ostatnich czasach dużo dyskusji poświęca się wzrastającemu wpływowi człowieka w planowanie potomstwa. Rozwija się diagnostyka prenatalna, a już dzisiaj oczywiste są możliwości wyboru najlepszych komórek rozrodczych lub selekcja zapłodnionych komórek jajowych. O ile wiele lat temu stan płodu był w większości przypadków tajemnicą do czasu porodu, coraz częściej mamy do czynienia z sytuacjami, w których jeszcze w czasie ciąży otrzymujemy informacje mające wpływ na perspektywy rozwoju dziecka.

I na zakończenie. Wielu przyszłych rodziców, zdarza się, że z budzących niepokój przesłanek żąda przerwania ciąży. Pamiętać trzeba, że nawet w przypadku wodogłowia wiele dzieci dzięki odpowiedniemu leczeniu rozwija się prawidłowo. Tym bardziej dużym błędem byłoby podejmować podobne decyzje w stwierdzonych sytuacjach płodów z umiarkowanym poszerzeniem układu komorowego, jeśli oczywiście nie zdiagnozowano innych widocznych wad rozwojowych.

Dr n. med. Radosław Michalik