Wirusowe zapalenia wątroby A, B, C, D i E – terapie

Dzisiaj po dwudziestu pięciu wiekach problem zapaleń wątroby i ich leczenia jest wciąż aktualny, a poziom naszej wiedzy na ten temat daleko niezadowalający. Wirusowe zapalenie wątroby przyjęło się uważać za chorobę polietiologiczną, czyli wywoływaną przez wiele czynników. Bez względu jednak na przyczynę, zapalenia wątroby stanowią obecnie istotny problem zarówno w skali światowej, jak i na gruncie rodzimym.

Wirusy będące sprawcami chorób wątroby możemy ogólnie podzielić na wykazujące pierwotne i wtórne powinowactwo do komórek wątrobowych. Do grupy pierwszej zaliczymy zatem wirusa A, B, C, D i E. W grupie zaś drugiej znajdzie się m.in.: wirus G, a także inne wirusy hepatotropowe (cytomegalowirus, wirusy odry, różyczki i inne). W Polsce spotykamy się najczęściej z zakażeniem wirusami A, B i C zapalenia wątroby. Uważając przebieg kliniczny za jedno z kryteriów podziału zapaleń wątroby, zasadniczo wyróżnić możemy zapalenia przebiegające ostro i przewlekle.

I tak zapalenia ostre dają z reguły dość burzliwe, a przez to łatwiej uchwytne objawy; w olbrzymiej ilości przypadków są chorobami samoleczącymi się, czemu sprzyja spokój fizyczny i psychiczny. Zapalenia ostre, wbrew groźnie brzmiącej nazwie, nie pozostawiają trwałych uszkodzeń w strukturze wątroby.

Istotnym problemem natomiast są zapalenia przewlekłe, które najczęściej przebiegają bezobjawowo, bądź dają skąpe, niecharakterystyczne objawy. Wykrywane zaś są z reguły przypadkowo, podczas rutynowych badań, niestety najczęściej w okresie zaawansowanych i nieodwracalnych zmian w komórkach wątroby.

Z badań nad wirusowymi zapaleniami wątroby, prowadzonych w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w Polsce, wynika, że WZW A najprawdopodobniej w 100%, WZW B w 85%, zaś WZW C jedynie w 15% ma ostry przebieg kliniczny. Zatem w 15% przypadków WZW B i aż w 85% WZW C przebiegają przewlekle. Z obserwacji wynika, że wyraźnie zmniejsza się zapadalność na zakażenia HAV i HBV. Coraz częściej natomiast rozpoznawane są przewlekłe infekcje spowodowane przez wirusa C.

Leczenie przewlekłych zapaleń wątroby jest procesem długim i kompleksowym – nie zawsze dającym pożądane efekty. Podstawę terapii stanowią preparaty przeciwwirusowe, mające hamować namnażanie się wirusa, natomiast zdarza się, że w przypadkach znacznego zaawansowania procesu chorobowego i obecności ciężkich powikłań, często leczenie ogranicza się jedynie do postępowania objawowego. W leczeniu przeciwwirusowym przewlekłych zapaleń wątroby najwięcej doświadczeń zdobyto w stosowaniu interferonu alfa (istnieją również preparaty interferonu beta i gamma – w Europie i USA leczenie tym typem interferonu nie jest stosowane).

Interferony są naturalnymi białkami produkowanymi przez komórki ssaków. Hamują namnażanie się jednych komórek, wpływają na różnicowanie się innych, a także pobudzają układ immunologiczny. Oprócz działania przeciwwirusowego wykazują również działanie przeciwnowotworowe, dlatego też stosowane są nie tylko w leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby, lecz także wykorzystuje się je w terapii niektórych nowotworów (np. białaczka włochatokomórkowa, przewlekła białaczka szpikowa, mięsak Kaposiego w przebiegu AIDS). W leczeniu stosuje się preparaty interferonów uzyskiwane za pomocą inżynierii genetycznej, tzw. rekombinowane.

Po raz pierwszy opisano zastosowanie interferonu w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B w 1976 roku, ale dopiero wprowadzenie w drugiej połowie lat 80. interferonu rekombinowanego upowszechniło tę metodę leczenia.

Rozpoczynając terapie interferonem zakłada się osiągnięcie kilku określonych celów. Są to m.in.:

• zanik objawów choroby
• zmniejszenie ryzyka rozwoju marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby – głównych powikłań przewlekłego zapalenia wątroby
• cofanie się zmian zapalnych w wątrobie
• normalizacja wartości parametrów wątrobowych (aminotransferaz i innych).

Kwalifikując chorych do leczenia interferonem, należy spełnić określone kryteria doboru. Z doświadczenia wynika, że korzystniejsze wyniki terapii uzyskuje się u pacjentów spełniających m.in. następujące warunki:

• dość krótki okres zakażenia przewlekłego
• zwiększona aktywność aminotransferaz (ALAT)
• potwierdzone badaniem histopatologicznym aktywne zapalenie wątroby
• wiek poniżej 65 lat.

Istnieją również przeciwwskazania do podjęcia interferonoterapii, które należy rozważyć indywidualnie w każdym przypadku włączania leczenia. Do najważniejszych, uznawanych za przeciwwskazania bezwzględne, należą: ciężka depresja w wywiadzie, upośledzenie funkcji szpiku, nadczynność tarczycy, przeszczep nerek, choroby autoimmunologiczne. Istnieją również przeciwwskazania względne, które rozpatruje się, licząc się z możliwością nasilenia się choroby podstawowej w trakcie stosowania interferonu. Są to: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dające objawy kliniczne choroby serca (choroba wieńcowa) i nerek, zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne. Tak więc wyrównana i w pełni kontrolowana cukrzyca bądź bezobjawowa choroba wieńcowa nie stanowią przeciwwskazań do podjęcia leczenia. Terapię można również wprowadzać u alkoholików i narkomanów, ale dopiero po wyjściu z nałogu. Nie leczy się natomiast kobiet ciężarnych.

W trakcie stosowania interferonu mogą występować różnorodne objawy uboczne – ich częstość i nasilenie są zmienne. Do najczęściej spotykanych należą gorączka i objawy grypopodobne (pojawiają się ok. 4–6 godzin po zastosowaniu leku – łagodzi je podanie paracetamolu lub stosowanie preparatów interferonu przed snem). W miarę upływu kuracji dolegliwości te z reguły się zmniejszają. Inne spotykane objawy uboczne to: uczucie zmęczenia, senność, bóle głowy, mięśni, brzucha, brak łaknienia, mdłości, chudnięcie, zawroty głowy, trudności z koncentracją, wypadanie włosów (po zakończeniu terapii następuje ich odrost), depresja, psychozy (występują z reguły u pacjentów, którzy jeszcze przed wdrożeniem terapii mieli problemy podobnej natury), upośledzenie funkcji szpiku (najważniejszym parametrem jest poziom leukocytów – granulocytów i płytek krwi, zbyt niskie wartości mogą być wskazaniem do przerwania leczenia).

W terapii stosowane są różne dawki interferonu – 3, 5, 10 MU. Zależą one w głównej mierze od przypadku choroby, a także od preparatów jakimi się dysponuje. W przypadku przewlekłego WZW typu B stosowana jest monoterapia (podawany jest tylko interferon), inaczej w przewlekłym WZW typu C – interferon podawany jest tylko w kombinacji z rybawiryną. Rybawirynę po raz pierwszy zastosowano w terapii zakażenia HCV w 1991 roku. Głównym objawem niepożądanym w trakcie jej podawania jest niedokrwistość, a dawki zależą od rodzaju interferonu i wagi pacjenta.

Minimalny czas podawania interferonu to 6 miesięcy – chyba że w trakcie terapii wystąpią okoliczności zmuszające do wcześniejszego przerwania leczenia.

Skuteczność leczenia interferonem zależy od wielu czynników (z doświadczenia wynika, że np. u pacjentów z wysokim poziomem żelaza we krwi przed wdrożeniem terapii efekty są gorsze) i oceniana jest średnio na 30–50%. Uzyskana pozytywna odpowiedź na leczenie (eliminacja wirusa z krwi), nie zawsze jest równoznaczna z osiągnięciem sukcesu terapeutycznego. Zdarza się, że u pacjentów, u których po leczeniu nie stwierdzono obecności wirusa we krwi, w różnym czasie po zakończeniu terapii dochodzi do nawrotu choroby. W takich sytuacjach dopuszczalna jest reterapia, czyli powtórne leczenie interferonem.

Z innych preparatów, dostępnych obecnie w Polsce w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B, szeroko stosowana jest lamiwudyna (3TC). Ze względu na swoje działanie przeciwwirusowe wykorzystywana również w terapii zakażenia wirusem HIV. Podawana jest doustnie, w optymalnej dawce 100 mg dziennie przez rok. Nie powoduje takich działań ubocznych, jakie występują w trakcie leczenia interferonem. Z badań wynika, że jest ona użyteczna dla pacjentów zakażonych HBV, przygotowywanych do przeszczepu wątroby.

Lek. med. Agnieszka Pawlak

Leczenie ziołami

Skuteczność terapii interferonowej – jak mówią statystyki – sięga ledwie 50% spośród zakwalifikowanych do leczenia pacjentów. Znaczy to, że procent ten w kontekście wszystkich chorych na przewlekłe zapalenie wątroby jest zdecydowanie niższy. Poza tym w przypadku przewlekłego WZW typu C pozytywny efekt trwa przeważnie tylko tak długo, jak długo podawany jest (na ogół bardzo źle przez chorych tolerowany) interferon. Z kolei lamiwudyna w przypadku WZW typu C nie daje praktycznie żadnego efektu, no ale za to nie daje także burzliwych działań ubocznych.

Konsekwencje przewlekłego WZW – marskość, a nawet pierwotny rak wątroby – są niesłychanie, żeby nie powiedzieć śmiertelnie, poważne. Dlatego też pamiętajmy o profilaktyce. Podstawowa polega na poddaniu się odpowiednim szczepieniom. Niestety, do tej pory szczepionkami zabezpieczyć możemy się jedynie przed zakażeniem typami A i B wirusowego zapalenia wątroby.

Możemy jednak – egzekwując od przedstawicieli służby zdrowia stosowanie wyłącznie sprzętu jednorazowego, unikając wątpliwej jakości gabinetów kosmetyczno-fryzjerskich (grzebień, o brzytwie nie wspominając, może być źródłem zakażenia!), nieprzestrzegających podstawowych zasad profilaktyki pracowni tatuażu czy gabinetów akupunktury, przypadkowych (tak, tak!) kontaktów seksualnych – w sposób zdecydowany zmniejszyć ryzyko zakażenia się tymi śmiercionośnymi wirusami.

No, a jeśli się zaraziliśmy i ostre zakażenie zaczyna się przewlekać, również możemy uczynić coś dla swego zdrowia. Poza przyjmowaniem interferonu i lamiwudyny zawsze możemy zastosować fitoterapię. Praktycznie od lat służy ona w leczeniu WZW. W Polsce stosowany jest m.in. sylimarol – preparat produkowany z rośliny o wdzięcznej nazwie ostropest – zawierający ekstrakt sylimaryny. O dziwo ostropest stosują  bardzo chętnie peruwiańscy fitoterapeuci, ale jako roślinę drugiego rzutu. Najskuteczniejsze bowiem w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby (bez względu na rodzaj wirusa), a także marskości wątroby andyjskie rośliny lecznicze to bez wątpienia hercampuri, chanca piedra, sangre de drago i oczywiście vilcacora.

Obserwując od kilku już lat efekty stosowania tej kuracji, stwierdzam, że w wielu przypadkach, także tych (z różnych powodów) nie leczonych farmakologicznie pacjentów, obserwujemy wyraźny spadek aktywności procesu zapalnego, manifestujący się normalizacją poziomu transaminaz, zdecydowaną poprawę jakości życia chorych, a nawet eliminację wirusa.

Można oczywiście w takich przypadkach mówić o samowyleczeniu chorych, nie w tym jednak rzecz, a w tym, by w obliczu tak poważnego problemu zdrowotnego stosować wszystkie dostępne metody. Tym bardziej że preparaty andyjskie nie dają żadnych efektów ubocznych.

Lek. med. Marek Prusakowski