Organizm człowieka tworzy system naczyń połączonych, w którym niedomagania jednego organu rzutują na pracę innych, sprzyjając rozwojowi kolejnych schorzeń. Układ krążenia i serce są szczególnie narażone na konsekwencje procesów chorobowych toczących się w organizmie. Powiązania i zależności są na tyle złożone, że we współczesnej kardiologii zarysowują się dwie nowe dyscypliny: diabetokardiologia i kardionefrologia. Pierwsza ocenia wpływ cukrzycy na stan serca, podejmuje też problem leczenia diabetyków oraz powikłań cukrzycowych w kontekście chorób układu krążenia. Druga odnosi się do chorób nerek w powiązaniu ze schorzeniami serca.
Współistnienie chorób układu krążenia z cukrzycą czy schorzeniami nerek to dla kardiologa poważne wyzwanie wymagające szczególnego podejścia do pacjenta obciążonego dwoma czy nawet trzema schorzeniami.
Próbujemy przybliżyć to zagadnienie w rozmowie z kardiologiem, lek. med. Wiesławem Puchalskim, ordynatorem Oddziału Intensywnej Terapii Kardiologicznej w I Klinice Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku.
– Gdybyśmy powiedzieli, że cukrzyca ogranicza wydolność nerek, a złe funkcjonowanie nerek odbija się na stanie serca, to nie rozminiemy się z prawdą, ale nadmiernie wszystko uprościmy. Zarówno cukrzyca, jak i dysfunkcja nerek, które zazwyczaj idą w parze, rzutują na stan układu krążenia.
– Od wielu lat konsultuję pacjentów sąsiedniej Kliniki Nefrologii, u których choroba podstawowa sprzyja rozwojowi pewnych chorób układu krążenia. Zdiagnozowany niedawno przypadek mocznicowego zapalenia osierdzia w przebiegu niewydolności nerek to jeden z przykładów schorzenia kardiologicznego powstałego wskutek złego funkcjonowania nerek. Choroby nerek generują powikłania zmian miażdżycowych. Przewlekłe schorzenia nerek wiążą się z czynnikami ryzyka miażdżycy. Wprawdzie obserwacje i analizy prowadzone w grupie pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek wskazują na słabą zależność ryzyka wieńcowego od występowania klasycznych czynników ryzyka, co oznacza, że te zależności są bezpośrednie. Ale już umiarkowana niewydolność nerek wiąże się ze zwiększoną aktywnością wskaźników zapalenia we krwi. A właśnie czynniki zapalne potęgują miażdżycę. Proces postępującego uszkodzenia układu krążenia rozpoczyna się w chorobie nerek bardzo wcześnie.
– Cukrzycy i choroby nerek nie da się właściwie oddzielić od układu krążenia.
– Związek między cukrzycą, chorobami nerek i układu krążenia jest niekwestionowany. U chorych z cukrzycą kierowanych na dializoterapię o 50 proc. zwiększa się prawdopodobieństwo współistnienia choroby wieńcowej niż u chorych bez cukrzycy. Rozpoznanie cukrzycy każe podejrzewać bardziej zaawansowane zmiany w naczyniach wieńcowych. Zwiększona śmiertelność chorych z cukrzycą poddawanych dializie łączy się z mechanizmem niedokrwiennym, a nie z rozwojem kardiomiopatii czy niewydolności serca. Pacjenci poddawani dializoterapii mają czynniki zwiększające ryzyko postępu zmian miażdżycowych.
Wystarczy wspomnieć, że zespół metaboliczny, czyli otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i cukrzyca sprzyjają rozwojowi niewydolności nerek. U chorych na cukrzycę obecność mikroalbuminurii, czyli niewielkich ilości białek albuminowych w moczu, przedostających się z krwi w wyniku uszkodzenia kłębków nerkowych, powoduje zwiększoną zachorowalność i umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Choroba nerek u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi wiąże się z gorszym rokowaniem i zwiększoną śmiertelnością. Choroby nerek niosą ryzyko miażdżycy tętnic szyjnych i udaru mózgu.
– Cukrzyca jest chorobą, która powoli i podstępnie wyniszcza cały organizm, ale wyjątkowo groźna jest dla serca i naczyń.
– Cukrzyca, nawet ta insulinoniezależna, stawia znak równości ze skutkami zawału. Niedawno opublikowano wyniki badań przeprowadzonych w Finlandii. Wykazały one, że rokowanie u chorych na cukrzycę typu II bez objawów choroby wieńcowej jest identyczne jak u osób, które nie mają cukrzycy, ale przebyły zawał serca.
Chorzy na cukrzycę mają zwiększony stopień ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, inaczej też przebiegają u nich te schorzenia. Różnica między diabetykami a osobami, które nie mają cukrzycy, zaznacza się też w zmianach patofizjologicznych naczyń wieńcowych i całym układzie krążenia. To zaś określa sposoby leczenia schorzeń kardiologicznych u osób obarczonych cukrzycą.
– To wszystko oznacza, że dla diabetyka zagrożeniem jest nie tyle jego podstawowa choroba, czyli cukrzyca, ale jej kardiologiczne następstwa?
– Najczęstszą przyczyną zgonu wśród diabetyków jest choroba wieńcowa, której sprzyja towarzysząca cukrzycy otyłość, nadciśnienie tętnicze, hypertrójglicerydemia oraz powikłania cukrzycy – niewydolność nerek i patologie małych i dużych naczyń.
U chorych na cukrzycę stwierdzono też zwiększoną zapadalność na niewydolność serca, co może być spowodowane miażdżycą tętnic wieńcowych. Częstość występowania niewydolności serca u diabetyków sięga 22 proc.
Mówi się o tzw. kardiopatii cukrzycowej, czyli osłabianiu serca bez zawałów. W grupie wiekowej 45–74 lata cukrzyca zwiększała ryzyko niewydolności serca dwukrotnie u mężczyzn i aż pięciokrotnie u kobiet. Częstym powikłaniem cukrzycy jest dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, co wywołuje kolejną kaskadę zdarzeń, włącznie z mechanizmem pojawienia się nadciśnienia tętniczego, a także zespołu metabolicznego uważanego za jeden z czynników ryzyka chorób układu krążenia.
– Dlaczego konsekwencje kardiologiczne cukrzycy są aż tak dramatyczne?
– Ich źródłem są typowe dla tej choroby powikłania naczyniowe w postaci mikroangiopatii obejmującej małe naczynia oraz makroangiopatii, dotyczącej dużych naczyń – mózgowych, wieńcowych i dużych tętnic obwodowych. We wczesnych etapach rozwoju angiopatii cukrzycowej dochodzi do zaburzeń czynności śródbłonka, którego komórki spełniają wiele funkcji: zwężają lub rozszerzają naczynia, wpływają na krzepliwość. Niesprawność śródbłonka u cukrzyków sprawia, że zmiany miażdżycowe są u nich bardziej rozsiane i mniej stabilne. Pęknięcie blaszki miażdżycowej w ostrym zespole wieńcowym ma u nich charakter rozległy. Zanim jednak do tego dojdzie często toczy się choroba typu niemego bez typowych kardiologicznych dolegliwości jak bóle w klatce piersiowej. Może fakt, iż chory nie czuje bólu, ma związek z neuropatią.
Z cukrzycą wiąże się też pojęcie niemego niedokrwienia. Badanie holterowskie wykazuje wielokrotne w ciągu doby incydenty niedokrwienia serca, których pacjent wcale nie odczuwa. Ale to w dłuższej perspektywie może osłabić lewą komorę, doprowadzić do zaburzeń rytmu włącznie z migotaniem komór.
– Połączenie cukrzycy z chorobą wieńcową to prawdziwie diabelski duet, śmiertelna pułapka.
– Jeśli chory na cukrzycę zapadnie na chorobę wieńcową, niemą lub manifestującą się typowymi objawami, to ma ona gorszy przebieg, jest trudniejsza w leczeniu i gorzej rokuje. W grupie chorych na cukrzycę z chorobą wieńcową, która ujawnia się przed 45. rokiem życia tylko 30 proc. pacjentów ma szansę przeżycia 15 lat. Cukrzyca przyspiesza rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych, co prowadzi do ostrych zespołów wieńcowych. Jedna trzecia tych zespołów występuje u diabetyków, niosąc większe niebezpieczeństwo zgonu, udaru mózgu, niewydolności serca, i ponownego zawału. To ryzyko utrzymuje się co najmniej 6 lat po zawale. Umieralność w wyniku ostrych zespołów wieńcowych bardziej dotyka diabetyków (wynosi 4,5 proc., a u osób bez cukrzycy 2,6 proc.).
– Jakie są różnice w przebiegu, a także leczeniu choroby wieńcowej u diabetyków i osób bez cukrzycy?
– Cukrzyca upośledza mikrokrążenie oraz rozkurczową sprawność naczynia. U pacjenta z chorobą wieńcową, ale bez cukrzycy, w razie zamknięcia się naczynia wieńcowego wytwarza się krążenie oboczne. U diabetyka ten mechanizm obronno-oszczędzający jest zaburzony. Diabetycy z blaszkami miażdżycowymi mają większe ryzyko zawału niż osoby z miażdżycą bez cukrzycy. Duży stopień ryzyka wiąże się z cukrzycowymi zaburzeniami krzepliwości. U chorego bez cukrzycy często zajęte jest jedno naczynie, występują dolegliwości, które eliminuje się poprzez zabieg angioplastyki. U diabetyka zasięg choroby wieńcowej bywa szerszy, wielonaczyniowy, zmiany są bardziej rozsiane i obejmują tętnice mniejszego kalibru. To często uniemożliwia angioplastykę czy wszycie by-passów. Przebieg choroby jest bardziej skomplikowany i niekorzystny. Nawet poszerzenie światła naczynia i wszczepienie stentu nie usprawnia krążenia.
– Kardiologiczne leczenie diabetyków jest trudne, bo cukrzyca stwarza takie uwarunkowania, że albo uniemożliwia niektóre sposoby terapii, albo skazuje je na niepowodzenie. Lekarze walczą jednak o pacjenta do końca. Co mogą zrobić, gdy u cukrzyka dojdzie do ostrego zespołu wieńcowego?
– Kluczem do skutecznego postępowania w ostrym zespole wieńcowym u chorych na cukrzycę jest jak najszersze i jak najwcześniejsze zastosowanie leczenia rewaskularyzującego. Znaczne korzyści przynosi intensywna kontrola glikemii i profilaktyczne wprowadzenie farmakologii, zwłaszcza betablokerów.
W ostrym zespole wieńcowym dążymy do jak najszybszego przywrócenia przepływu w zamkniętym lub krytycznie zwężonym naczyniu wieńcowym. Można zastosować trombolizę, czyli podać leki fibrynolityczne rozpuszczające skrzeplinę. Jest to skuteczna metoda zwłaszcza w pierwszych trzech godzinach od początku dolegliwości zawałowych i ratuje ponad dwukrotnie więcej diabetyków niż pacjentów bez cukrzycy. Jest równoważna z angioplastyką wieńcową. Można też wykonać angioplastykę lub by-passy. Wszczepienie stentów u chorych na cukrzycę nie zawsze bywa skuteczne, bo są oni bardzo podatni na zjawisko restenozy, czyli ponownego zarastania światła naczynia w stencie. Są wprawdzie stenty powlekane, minimalizujące restenozę, ale według najnowszych medycznych doniesień zwiększają one ryzyko tzw. późnej zakrzepicy. W okresie zawału, w zaostrzeniu choroby wieńcowej u pacjentów z wysokim poziomem cukru, zarówno u diabetyków jak i u pacjentów z predyspozycją do hiperglikemii, stosuje się insulinę. Później może wrócić do środków doustnych.
– Coraz lepiej znamy zasady i znaczenie profilaktyki chorób układu krążenia. Czy stosują się one także do diabetyków?
– Im wcześniej ocenimy stan naczyń i wcześniej wdrożymy leczenie, tym lepiej.
Diagnostyka kardiologiczna osób chorujących na cukrzycę – próba wysiłkowa, echokardiografia obciążeniowa, scyntygrafia perfuzyjna – daje pośrednie informacje o stanie naczyń wieńcowych. Podejrzenia zmian wymagają badania koronarograficznego. Najnowsze zalecenia preferują nieinwazyjną diagnostykę serca u bezobjawowych chorych na cukrzycę w razie stwierdzenia miażdżycy tętnic obwodowych lub co najmniej dwóch czynników ryzyka choroby wieńcowej, lub bliżej nieokreślonych nieprawidłowości w zapisie EKG.
Terapia choroby wieńcowej u diabetyków też musi przebiegać inaczej, bardziej agresywnie. Ciśnienie tętnicze należy obniżyć do poziomu niższego niż 130/80. To bywa trudne, ale konieczne, bo nadciśnienie tętnicze występuje u 80 proc. diabetyków i zwiększa ryzyko pojawienia się incydentów sercowo-naczyniowych.