Termoablacja guzów wątroby

– Na czym polega termoablacja?

– Guzy wątroby niszczy się za pomocą skrajnych temperatur. Tkanki – niezależnie, zdrowe czy nowotworowe – nie mogą przeżyć, jeśli zniszczy się je zamrażaniem do temperatury -22^oC lub podgrzaniem do ponad 50^oC. Albo więc wprowadza się do środka guza sondę przez którą przepływa ciekły azot, albo elektrodę przez którą przepuszczamy prąd odpowiednio wysokiej częstotliwości.

– I to wystarczy do podgrzania nowotworu do tej temperatury?

– To działa jak kuchenka mikrofalowa. Istnieją też techniki oparte na wykorzystaniu częstotliwości mikrofalowych – stosuje się je głównie w Japonii.

– Gotowanie nowotworu od wewnątrz?

– Można to tak określić. W pobliżu elektrody uzyskuje się temperatury ponad 100^oC – to już rzeczywiście „gotuje” tkanki.

– A co ze zdrowymi tkankami wątroby?

– Gdyby elektroda była wprowadzona do zdrowego miąższu wątroby, też zabijałaby tkanki. Żeby takiego błędu nie popełnić trzeba cały proces leczenia monitorować za pomocą np. USG.

– No, dobrze. Po co jednak to robić; czyż nie można po prostu wyciąć guza? Są przecież w Polsce ośrodki w których chirurgia wątroby stoi na światowym poziomie?

– Termoablacja nie jest metodą, która, w obecnym stanie wiedzy, może zastąpić chirurgię. Wciąż uznajemy, iż jeżeli można wyciąć guz z bezpiecznym marginesem – należy to zrobić i chorym, którzy się do nas zgłaszają proponujemy w takich przypadkach skalpel nie elektrodę. Statystyki są jednak nieubłagane – znacznej większości chorych w żadnym ośrodku na świecie chirurg nie może pomóc.

Głównym polem działania ośrodków wykonujących termoablację jest rak wątrobowokomórkowy i przerzuty z raka jelita grubego. Pierwszy, rzadziej spotykany, rozwija się głównie na podłożu marskości wątroby, co uniemożliwia czasem większe operacje. To guz, który znany jest ze scen filmowych, w których lekarz mówi pacjentowi: „Ma pan 3 miesiące życia”. Na szczęście nie dotyczy to wszystkich chorych. Zarówno chirurgia, jak też metody nieinwazyjne pozwalają na uratowanie części spośród tych pacjentów. Drugi – rak jelita grubego – to częsty nowotwór, stąd wielkie nim zainteresowanie zarówno chirurgów, jak też onkologów. W różnych statystykach podaje się, iż w 50–60% przypadków rak jelita grubego daje przerzuty do wątroby. Mogą się one pojawić nawet przed ujawnieniem ogniska pierwotnego albo wiele lat po jego usunięciu. Szacuje się, iż 40–50% chorych po operacji wycięcia guza jelita grubego umiera przed upływem 5 lat od zabiegu – głównie właśnie z powodu przerzutów do wątroby. Jedynie te osoby, u których wycięto lub w inny sposób zniszczono przerzuty w wątrobie mogą liczyć na długotrwałe przeżycie. Co czwarty, piąty chory ma w momencie rozpoznania chorobę ograniczoną do wątroby i potencjalnie możliwą do zlikwidowania. Ale nawet w najlepszych chirurgicznych ośrodkach prawie połowa z tych pacjentów jest dyskwalifikowana już na sali operacyjnej. Czyli w praktyce jedynie co dziesiąty jest skutecznie operowany, a 25–30% z nich przeżyje ponad 5 lat.

– Czy to znaczy, że dla pozostałych jest termoablacja?

– Nie tylko i nie dla wszystkich. Stosuje się bowiem też chemioterapię. Jednak czasem – trzeba to wyraźnie podkreślić – medycyna współczesna nie jest w stanie zapewnić tym chorym żadnego skutecznego leczenia.

– Nawet termoablacja nie wchodzi w grę?

– Termoablacja nie jest panaceum na raka. Daje nadzieję na przeżycie tylko tym chorym, u których nowotwór ograniczony jest jedynie do wątroby. Pacjenci kwalifikowani do tego zabiegu nie mogą mieć innych przerzutów (w węzłach, kościach, płucach) ani tzw. wznowy miejscowej – czyli guza w okolicy, z której został pierwotnie wycięty. Takim chorym sama termoablacja nie pomoże.

Sprawą dyskusyjną jest łączenie różnych metod, np. wycięcie wznowy miejscowej lub radioterapia, a następnie termoablacja.

– A coś bardziej pozytywnego?

– Japończycy podają 98% rocznych i ok. 80% trzyletnich przeżyć po termoablacji w raku wątrobowokomórkowym w grupie chorych z małymi guzami i dobrą funkcją wątroby. To już coś. A w przerzutach raka jelita grubego niektórzy podają nawet zbliżony do 1/3 odsetek osób przeżywających ponad 5 lat.

– Jest o co walczyć. A jak w praktyce wygląda sam zabieg?

– To zależy. Zwykle przeprowadzamy go wspólnie z radiologami w gabinecie radiologii inwazyjnej – nawet nie w sali operacyjnej. Oczywiście jest ona wyposażona w aparaturę do znieczulenia – obecnie praktycznie wszyscy chorzy są znieczulani ogólnie, choć intubacja (wprowadzenie rurki do tchawicy) rzadko jest konieczna. Po zaśnięciu pacjenta chirurg i radiolog lokalizują guz, który ma być poddany ablacji i pod kontrolą USG wprowadzają do niego elektrodę o średnicy ok. półtora milimetra. Nie przecinamy brzucha; bardziej przypomina to nakłucie czy zastrzyk. Włączenie aparatu powoduje zniszczenie około 3, maksimum do 4 centymetrów tkanek. Potem w zależności od tego jak duże jest ognisko i ile ich jest, następuje przesuwanie elektrody, wkłuwanie do kolejnego guza i kolejne przepuszczanie prądu wysokiej częstotliwości. Trwa to czasem dwie godziny, a nawet dłużej.

– ... Jedynie ukłucie i dalej aparatura załatwia resztę...

– Tak, ale samo wkłucie nie należy do zabiegów łatwych. Centralne trafienie guzka o średnicy 2 cm z odległości 20 cm pod kontrolą USG, bywa bardzo trudne, znacznie łatwiej nakłuć większą zmianę 4–5 cm – tu jednak należy dobrze rozplanować kolejność wkłuć, gdyż takie zmiany leczy się za pomocą co najmniej 6 aplikacji prądu. Uczyliśmy się tego dość długo.

– Ile zmian można poddawać termoablacji?

– Nie kwalifikujemy osób z więcej niż 8 guzami. To górna granica w przypadku małych zmian. Ale i tak jednorazowo nie niszczymy więcej niż 3–4 przerzuty. To dla bezpieczeństwa i komfortu chorych. Resztę załatwiamy po kilku tygodniach.

– Rozumiem z tego, iż chorzy cierpią po zabiegu?

– Nie, jednak prawie wszyscy mają odczyn ogólnoustrojowy i zwykle gorączkują. Czasem, gdy niszczona zmiana jest położona blisko torebki wątroby, pojawiają się lekkie bóle. Paracetamol zazwyczaj wystarcza.

– Bywają powikłania?

– Na szczęście są wyjątkowo rzadkie. Spotkaliśmy się z ropniem wątroby, w jednym przypadku doszło do uszkodzenia jelita grubego przylegającego do niszczonego przerzutu.

– Dziękuję za rozmowę.

…………

Elektrodę w postaci igły wprowadza się w centralne miejsce guza pod kontrolą USG. Igła dokonuje zniszczenia przez wytwarzanie prądu wysokiej częstotliwości. Dzięki temu cząstki poruszające się ulegają tarciu i niszczy się białko komórki nowotworowej. Zabieg jest mało inwazyjny dla organizmu chorego, jest tzw. bezkrwawą operacją. Korzyści dla chorych to przedłużenie życia i poprawa jego komfortu. Chirurdzy nie rozcinają jamy brzusznej pacjenta, nie ma więc trudno gojących się ran. Już następnego dnia po zabiegu chory może wyjść do domu.