Śpiączka – przyczyny, rodzaje, opieka

Nasze życie psychiczne podobne jest do ekranu, na którym rozgrywają się przeżywane przez nas zjawiska. „Oglądane” otoczenie może być słabiej lub mocniej postrzegane, ponieważ stan naszej świadomości podlega wahaniom natężenia i intensywności. Stan normalny, w którym świadomość jest pełna, nazywa się przytomnością. Gdy świadomość jest zaburzona, mamy do czynienia z półprzytomnością, natomiast stan braku świadomości nazywa się nieprzytomnością. Zespoły wyłączania przytomności to ilościowe zaburzenia przytomności towarzyszące różnym chorobom naruszającym czynności mózgu, które przejawiają się zanikaniem kontaktu z otoczeniem i reakcji na bodźce zewnętrzne. Całkowity ich brak cechuje stan śpiączki.

Śpiączka (łac. coma) to jedno z najbardziej zagadkowych i fascynujących zagadnień medycznych dotyczących ludzkiej świadomości, stan, w którym nawet najsilniejsze bodźce nie doprowadzają do wybudzenia. Charakteryzuje ją zanik wszystkich reakcji warunkowych i stopniowe wygasanie odruchów bezwarunkowych, poczynając od odruchu bólowego, a kończąc na rogówkowym. Oceny stopnia głębokości śpiączki dokonuje się według skali Glasgow (GCS). Chory w pełni zorientowany osiąga 15 punktów, natomiast pacjent w głębokiej śpiączce z zamkniętymi oczami, nie reagujący na żadne bodźce – zaledwie 3 punkty.

Przyczyny zapadnięcia w śpiączkę mogą być różnego pochodzenia: urazy, niedotlenienie mózgu, krwotoki, stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego, ciężkie choroby powodujące uszkodzenia wątroby i nerek, a w efekcie utratę zdolności odtruwających organizmu z toksycznych związków, zatrucia.

Istnieje wiele odmian zaburzeń świadomości nazywanych wspólnym określeniem – śpiączka:

• śpiączka alkoholowa – występuje w przebiegu ostrego zatrucia alkoholem
• śpiączka atropinowa – metoda leczenia niektórych zaburzeń psychicznych polegająca na spowodowaniu śpiączki przez podanie atropiny
• śpiączka cukrzycowa – ciężkie, zagrażające życiu powikłanie nieleczonej cukrzycy w następstwie zaburzeń przemiany węglowodanowej (pojawienie się kwasicy i ketonemii, czyli wysokiego poziomu ciał ketonowych we krwi)
• śpiączka hipoglikemiczna – utrata świadomości występująca nagle, spowodowana obniżonym poziomem glukozy (cukru) we krwi. Najczęściej występuje po przedawkowaniu insuliny
• śpiączka mleczanowa – utrata przytomności spowodowana kwasicą metaboliczną wskutek nagromadzenia się we krwi kwasu mlekowego powyżej wartości prawidłowej
• śpiączka mocznicowa – utrata świadomości występująca w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek prowadzącej do kwasicy, wzrostu stężenia toksyn mocznicowych
• śpiączka mózgowa – stan głębokiego zaburzenia świadomości ze znacznym osłabieniem lub zniesieniem reaktywności zależny od rozległego uszkodzenia mózgu, zwłaszcza jego pnia
• śpiączka padaczkowa – krótkotrwała śpiączka po napadzie padaczkowym lub dłuższa w toku stanu padaczkowego
• śpiączka toksyczna – utrata świadomości, z której chorego nie można wyprowadzić nawet najsilniejszym bodźcem, powstała w wyniku trującego działania substancji chemicznych
• śpiączka wątrobowa – zaburzenie czynności mózgu w przebiegu niewydolności wątroby (ostrej lub przewlekłej) wskutek nagromadzenia się we krwi toksycznych produktów przemiany białek, głównie amoniaku.

Szczególnym przypadkiem śpiączki jest opisywana przez H. Sienkiewicza w „W pustyni i w puszczy”

Śpiączka afrykańska.

Istnieją dwa rodzaje tej śpiączki. Oba wywołuje należący do wiciowców pasożyt zwany Trypanosoma brucei. Podgatunek Trypanosome brucei gambiense szerzy się wzdłuż rzek i jezior afrykańskich, wywołując przewlekłą postać śpiączki, zwaną odmianą zachodnią. Terenem działania jego bardziej agresywnego krewniaka – Trypanosoma brucei rhodesiense – są sawanny i jeziora Afryki Wschodniej oraz Południowej (odmiana wschodnia śpiączki). Charakterystyczną cechą tych dwóch podgatunków wiciowców jest duża zmienność antygenowa, to znaczy że pasożyt ten potrafi doskonale „uciekać” przed atakiem naszego układu immunologicznego. Przeciwciała, które produkuje organizm ludzki, działają tylko na specyficzny rodzaj antygenu. Można powiedzieć, że pasują do siebie jak dwa elementy większej całości. W przypadku tego pasożyta sytuacja jest skomplikowana, ponieważ często zmienia on swoją „postać” (właściwości antygenowe), a nasz układ odpornościowy nie nadąża z produkcją odpowiednio pasujących przeciwciał.

Rezerwuarem tego groźnego pasożyta jest mucha tse-tse odżywiająca się krwią ludzi i zwierząt. Przy ukłuciu przez zarażonego owada do krwiobiegu ofiary dostaje się pasożyt, który rozmnaża się i wraz z krwią trafia do wszystkich tkanek i narządów. W przypadku odmiany wschodniej objawy pojawiają się po około 1–4 tygodniach, a w przypadku odmiany zachodniej po kilku miesiącach. Pierwszymi objawami choroby są osłabienie, wychudzenie, wysoka gorączka, bóle głowy i stawów, świąd skóry. Wraz z rozwojem choroby powiększają się węzły chłonne, pojawia się niedokrwistość, zapalenie mięśnia sercowego i nerek. Charakterystyczną cechą jest to, że objawy występują rzutami, z okresowym wyciszeniem się, które nazywamy remisją. Końcową fazą rozwoju choroby jest postać neurologiczna. Pasożyt przechodzi do mózgu i rdzenia kręgowego. Jednym z pierwszych objawów tego stadium jest zmiana w zachowaniu. Chory nie potrafi na niczym się skoncentrować, staje się obojętny, senny, miewa napady złości przeplatające się z całkowitą apatią. W końcu dochodzi do porażenia nerwów ruchowych, zaburzeń czucia, śpiączki, a w efekcie końcowym do śmierci. W 90% przypadków nieleczeni chorzy umierają między 1–4 rokiem choroby. Rozpoznanie choroby opiera się na wykryciu świdrowca we krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym lub węzłach limfatycznych.

Na chorobę tę narażonych jest około 55 milionów ludzi w 36 krajach Afryki. Co roku odnotowuje się około 25 tys. nowych przypadków tej choroby. Jednak śpiączka afrykańska jest nie tylko chorobą Afrykańczyków. Wielu turystów powracających do domu z tych newralgicznych miejsc przywozi „tykającą bombę zegarową” we krwi. Odmiana wschodnia występuje w takich regionach, jak: Uganda, Kenia, Tanzania, Etiopia. Odmianą zachodnią można się zarazić głównie w krajach położonych nad Zatoką Gwinejską. Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) do państw o najwyższej częstości występowania śpiączki należą Angola, Kongo, Uganda i Sudan. Niestety, nie istnieje żadna skuteczna szczepionka chroniąca nas przed ewentualnym zakażeniem podczas pobytu w wyżej wymienionych regionach. Według WHO podczas wizyty w jednym z tych krajów należy nosić chroniące przed ukłuciami muchy tse-tse ubranie z długimi rękawami i nogawkami, zrobione z grubego, oliwkowego materiału, ponieważ jasne i bardzo ciemne kolory przyciągają muchy.

Fenomen ludzkiego organizmu

Niemiecki specjalista Andreas Zieger zapewnia, że ludzie w stanie śpiączki mogą wykazywać pewne „wewnętrzne zachowania”, które są niezauważalne dla osób postronnych. Jednak jak zapewnia naukowiec, zjawiska te zostały potwierdzone naukowo.

Współczesna wiedza medyczna pozwała na sformułowanie następujących tez:

1. Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć, że żyje – posiada jakiś zakres świadomości.
2. Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy nie ma charakteru całkowitego, więc bycie nieprzytomnym nie oznacza pełnego braku postrzegania i przeżywania otoczenia.
3. Od 30 lat dostępne są wyniki badań potwierdzające, że około 40–50% pacjentów przypomina sobie rozgrywające się wokół nich zdarzenia z okresu śpiączki pourazowej.

Powyższe twierdzenia umacniane są wiedzą pochodzącą z różnych dyscyplin naukowych. Na przykład psychologia prenatalna sądzi, że nawet przy nie w pełni funkcjonującym mózgu istnieje zdolność do odbierania i przetwarzania informacji. W psychoanalizie od dawna już się nie mówi się, że umysł ludzki równa się tylko i wyłącznie jego mózgowi. Także ciało ludzkie uważane jest za organ, który w jakimś stopniu przechowuje informacje.

Chorzy dotknięci śpiączką zostają umieszczeni na oddziałach intensywnej terapii albo – jeżeli rodzina ma odpowiednie warunki – są pielęgnowani w domu. Tacy pacjenci stanowią problem dla polskich szpitali, ponieważ nie wymagają intensywnej terapii, tylko respiratora i całodobowej opieki. Inni pacjenci przychodzą na oddział i odchodzą, chorzy w śpiączce mogą leżeć miesiącami, a nawet latami. Najczęściej umierają z powodu powikłań – odleżyn, zapaleń dróg oddechowych, ponieważ od samej śpiączki się nie umiera.

Dla większości rodzin, których bliski jest w stanie śpiączki, każdy dzień to czekanie na jakiś sygnał, iskierkę nadziei. To egzystencja w gotowości, w rytmie podporządkowanym śpiączce. Wielu rodzinom w przetrwaniu tej jakże ciężkiej sytuacji pomaga każda informacja o przebudzeniu się ze śpiączki, jak na przykład ta o 39-letnim Amerykaninie Terrym Wallisie, który po 19 latach życia w śpiączce odzyskał świadomość. Natychmiast rozpoznał siedzącą przy jego łóżku matkę i powiedział „mamo”. Jego następnymi słowami były „pepsi” i „mleko”. W kilka dni po obudzeniu Wallis był w stanie powiedzieć wszystko, co chciał. Mężczyzna – dodajmy – stracił przytomność na skutek wypadku samochodowego w 1984 roku. Od tego czasu przebywał w stanie śpiączki w Centrum Opieki i Rehabilitacji. Rodzina zabierała go do domu na weekendy i specjalne okazje. Lekarze twierdzą, że to dzięki kontaktom z bliskimi pacjent wszystko pamięta.

Niesamowitą, a zarazem pokrzepiającą dla rodzin chorych będących w śpiączce informacją – podaną 26 lipca 2001 w CBS News – była wiadomość o 24-letniej kobiecie, Chastity Cooper, która urodziła dziecko w czasie śpiączki. Zdrowa dziewczynka przyszła na świat, dowodząc, że mimo śpiączki wszystkie „rozrodcze” funkcje organizmu matki działały właściwie bez zarzutu.
Chastity Cooper trafiła do szpitala po wypadku samochodowym, w którym doznała licznych urazów głowy. Po przeprowadzonych badaniach stwierdzono u niej dodatkowo dwutygodniową ciążę. Przez cały okres jej trwania Chastity Cooper przebywała w stanie śpiączki. Mąż kobiety odwiedzał pacjentkę każdego dnia i – jak twierdzą lekarze – jego obecność miała korzystny wpływ na przebieg tej nietypowej ciąży. Lekarze obawiali się, że rozwiązanie może być zakłócone, przede wszystkim z powodu niebezpieczeństwa wystąpienia zakrzepów żylnych. Matka nie pamięta porodu, o wszystkim dowiedziała się kilka dni po narodzinach córeczki Alexis.

Klucze do przebudzenia – możliwości pomocy osobom w śpiączce i ich rodzinom

W Anglii został opracowany przez psychologów specjalny program – Waiting (Czekanie) – wspomagający rodziny osób pogrążonych w śpiączce. Uczy się je jak postępować z najbliższymi, którzy żyją, ale są nieobecni. Lekarze wskazują, że pierwszą reakcją rodziny jest szok, potem negacja, odrzucenie, złość, żal, a wreszcie akceptacja. W broszurach i na stronach internetowych tego programu czytamy między innymi: „Nigdy nie przestawaj rozmawiać ze śpiącym. Opowiadaj o wszystkim: o tobie i o bieżących sprawach. Mów, co będzie po jego przebudzeniu. To go zachęca do walki. Wszystkie badania potwierdzają, że nic tak nie zwiększa szans na powrót bliskiej osoby jak ciągły, regularny kontakt z nią”. Przykładem na to, jak istotne jest utrzymywanie więzi z bliskimi, może być sytuacja ośmioletniego chłopca, który po poważnym wypadku samochodowym (uraz czaszkowo-mózgowy, pęknięcie wątroby i śledziony) przez sześć tygodni nie odzyskiwał przytomności. Lekarze nie dawali chłopcu żadnych szans na przeżycie. Jednak personel pielęgniarski nie dał za wygraną. Wyszedł z założenia, że mały pacjent czuje się zagrożony w otaczającej rzeczywistości, gdyż wszystko wokół niego jest nieznane, a odgłos pracującego respiratora jest przyczyną stresu. To wszystko powoduje, że dziecko zamiast powracać do świata zewnętrznego, ucieka od niego. Stwierdzono, że chłopcu potrzebny jest silny bodziec, który przywróci jego zainteresowanie otoczeniem. Poproszono matkę dziecka o spędzenie nocy na łóżku obok dziecka, gdyż pielęgniarki uważały, że odczuwanie ciała matki i jej zapachu podziała mobilizująco na chłopca, będzie czymś dobrze znanym i bezpiecznym. I nie pomyliły się. Już po dwóch godzinach nastąpiła wyraźna redukcja częstoskurczu. Zabieg ten powtórzono następnego dnia, w wyniku czego dziecko zaczęło się już spontanicznie ruszać. Po kilku dniach stosowania terapii powróciło do przytomności.

Pozytywne skutki w pielęgnacji pacjentów pogrążonych w śpiączce daje także muzykoterapia. Towarzyszące terapii dźwięki powinny być łagodne i odpowiadać rytmowi oddechu chorego. Jeszcze lepsze efekty osiąga się dzięki samodzielnemu nuceniu przy nieprzytomnym, zgodnie z twierdzeniem Claude Debussy’ego „muzyka zaczyna się tam, gdzie słowo nie potrafi się już wyrazić”. Zostało to potwierdzone wieloma przypadkami klinicznymi. Na przykład młoda, nieprzytomna dziewczyna, niewykazująca żadnego kontaktu z otoczeniem, w czasie stosowania muzykoterapii zaczęła poruszać jednym palcem dłoni, zgodnie z taktem melodii. Z czasem jej twarz, pełna dotąd bólu, wygładziła się i złagodniała. Po następnych kilkunastu dniach dziewczyna, w czasie śpiewu terapeutki, bez żadnych innych dodatkowych bodźców, otworzyła oczy.

Badania kliniczne jednoznacznie dowodzą, że ludziom w śpiączce nie jest obojętne, czy są w szpitalu, czy w domu. W wielu przypadkach zaobserwowano pozytywne zmiany, kiedy chory wrócił do znajomego otoczenia. Jednak niektóre rodziny nie są w stanie zapewnić swoim najbliższym takich warunków. Bardzo dobrym rozwiązaniem dla osób w stanie śpiączki byłoby stworzenie specjalnych ośrodków, na przykład takich jak z głośnego filmu Pedro Almodovara „Porozmawiaj z nią”. W naszym kraju nie ma na razie placówek tego typu.

Jolanta Świerczyńska