Gdy 39-letnia Belgijka doznała udaru mózgu i zapadła w śpiączkę, opiekujący się nią lekarze uznali, że mimo leczenia pacjentka nie odzyska przytomności i pozostanie w przetrwałym stanie wegetatywnym.
Jednym z kryteriów oceny było to, że pacjentka nie mrugała powiekami i nie wodziła wzrokiem za przedmiotami. Dopiero później zorientowano się, że obszar niedokrwienia mózgu obejmował między innymi te jego części, które fizjologicznie umożliwiają ruchy gałek ocznych, powiek i reakcje źrenic na światło. Okazało się przy tym, że pacjentka była przytomna i słyszała wszystkie rozmowy przy jej łóżku, łącznie z dywagacjami lekarzy, czy warto utrzymywać ją przy życiu.
Ten przypadek jest jednak wyjątkowy i świadczy wyłącznie o nierzetelności wykonanych prób klinicznych, bowiem nie jest możliwe, by pacjent żyjący mógł być uznany za zmarłego.
Przez wieki próbowano ustalić kryteria, dzięki którym można byłoby stwierdzić, czy człowiek jeszcze żyje, czy już nie? Pojęcie śmierci doznawało ewolucji i przewartościowań. Definicja klasyczna mówiła o nieodwracalnym ustaniu krążenia krwi i to miało oznaczać śmierć. Niekoniecznie natychmiastową śmierć wszystkich komórek, chociaż ta decentralistyczna definicja uznawała, że funkcja wszystkich narządów i tkanek składa się na funkcjonowanie organizmu jako całości.
Serce czy mózg?
Zatrzymanie akcji serca i brak oddechu były zawsze kluczowe w rozpoznawaniu śmierci, choć lekarze i filozofowie opisywali dziesiątki innych oznak znamionujących śmierć, takich np. jak gnicie, występowanie sinozielonkawych plam na ciele, sztywność, hipotermia, brak wycieku krwi z przeciętych naczyń itp.
Definicja śmierci ma pochodzenie decentralistyczne, którego idea przez tysiące lat inspirowała do poszukiwania narządu odpowiedzialnego za życie. Do XVIII wieku za narząd ten uznawano serce i dopiero później zwrócono uwagę, że może ono pracować jeszcze długo po ustaniu pracy innych narządów. W tym samym wieku za ośrodek życia uznano mózg, a nieodwracalne ustanie jego funkcji oznacza – według nowej definicji – śmierć „człowieka jako całości”, choć najczęściej nie oznacza śmierci wszystkich układów. Ta definicja została zmodyfikowana i mówi o ustaniu funkcji pnia mózgu, co oznacza śmierć mózgu jako całości, a niekoniecznie musi oznaczać natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.
Kryteria
Warto zwrócić uwagę na różnicę pomiędzy pojęciami „cały” i „jako całość”. „Cały” oznacza wszystko bez reszty, w tym przypadku – śmierć każdej komórki ciała. Natomiast określenie „jako całość” oznacza więź łączącą wszystkie składniki, zatem śmierć to przerwanie powiązań, którymi są połączone. W roku 1968 na Uniwersytecie Harvarda w USA specjalny komitet badawczy ustalił pierwsze kryteria niezbędne do orzeczenia śmierci mózgu jako całości. Były to:
- stwierdzenie stanu głębokiej śpiączki i areaktywności na bodźce zewnętrzne z wykluczeniem jakiejkolwiek przyczyny metabolicznej czy farmakologicznej
- stwierdzenie braku odruchów pniowych
- wykazanie trwałego bezdechu związanego z uszkodzeniem ośrodka oddechowego pnia mózgu
- stwierdzenie płaskiego zapisu EEG (linia izoelektryczna)
- komisyjne, dwukrotne w odstępie minimum 24 godzin stwierdzenie powyższych objawów.
Kryteria te, z niewielkimi zmianami, przyjęte zostały w większości krajów także w Polsce. W wytycznych obowiązujących w naszym kraju nie ma konieczności wykonywania badania EEG, a niezbędny okres odstępu między badaniami komisyjnymi wynosi 3 godziny. Badanie potwierdzające – np. badanie EEG – nie jest wykonywane w przypadkach wątpliwych. Jeśli występują jakiekolwiek wątpliwości, to komisja po prostu nie może stwierdzić śmierci pnia mózgu i chory jest nadal leczony. Badaniem dodatkowym, które w bardzo czuły sposób określa funkcjonowanie mózgu jest angiografia mózgowa. Brak przepływu przez naczynia zaopatrujące mózg jest bezspornym dowodem na nieodwracalny charakter jego uszkodzenia. Inne testy potwierdzające to m.in. badania izotopowe mózgu i przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera.
Śpiączka nie jest chorobą
Śpiączka tylko z pozoru przypomina objawy śmierci pnia mózgu. Jest to przedłużony stan nieprzytomności, z którego pacjent nie może być wybudzony nawet po zastosowaniu silnych bodźców bólowych. Ogólnie mówiąc śpiączka jest stanem, w którym pacjent nie jest przytomny, ale możliwe jest zarejestrowanie choćby minimalnej czynności mózgu. Wynika to – jako się rzekło – z uszkodzenia części mózgu odpowiedzialnych za myślenie i podtrzymywanie funkcji życiowych: półkul mózgu, pnia mózgu lub tychże struktur jednocześnie. Śpiączka nie jest więc chorobą, lecz objawem wynikającym np. z urazu głowy, napadu padaczkowego czy zaburzeń metabolicznych.
Wszystkie przyczyny takiego stanu chorego, które na skutek leczenia lub upływu czasu są odwracalne, muszą być oczywiście wykluczone przed przystąpieniem do orzekania o śmierci pnia mózgu.
Niby-śpiączka
Zdarza się, że w niektórych przypadkach – takich jak np. ciężki uraz głowy – lekarze celowo, przy pomocy leków, wprowadzają chorego w stan śpiączki. Nieraz na wiele dni. Związane jest to z korzystnym wpływem tych leków na metabolizm mózgu oraz poprawę krążenia i wentylacji pacjenta. Niektóre choroby i stany takie jak mutyzm akinetyczny (brak reakcji na wszystkie bodźce ze środowiska) czy katatonia (stan bezruchu mogący towarzyszyć schizofrenii, zatruciu lekami czy chorobom płatów czołowych mózgu) mogą przypominać stan śpiączki. Jednak w przypadku tych pierwszych pacjent postawiony lub posadzony utrzymuje pozycję ciała, co nie jest możliwe u chorego w stanie śpiączki.
Przewlekły stan wegetatywny
W większości przypadków śpiączka, w której chory nie wykonuje żadnych ruchów dowolnych, nie trwa dłużej niż 4 tygodnie, by u części chorych zakończyć się odzyskaniem przytomności, u części zgonem, a u części (5–10% wszystkich przypadków śpiączki) przejść we wspomniany... przewlekły stan wegetatywny.
Ten etap charakteryzuje się tym, że pacjent normalnie oddycha, utrzymuje prawidłowe ciśnienie krwi i czynność serca, trawi i wydala, ale nie odzyskuje przytomności. Czasami może reagować na silne bodźce, co odbierane jest przez rodzinę jako stan przytomności. Są to jednak reakcje charakterystyczne dla stanu wegetatywnego, w którym chory może otwierać spontanicznie oczy, ziewać, mlaskać, płakać, robić grymasy twarzy czy wykonywać ruchy kończynami. Mimo że czasami sprawia wrażenie przytomnego, w stanie wegetatywnym nie spełnia poleceń i nie nawiązuje kontaktu słownego – a to znaczy, że nadal nie jest przytomny. Zdarzają się okresy, podczas których chory ma na przemian zamknięte i otwarte oczy, co łudząco przypomina fazy snu i czuwania zdrowego człowieka. Stan wegetatywny może trwać lata lub dziesiątki lat, by w dowolnym czasie zakończyć się przebudzeniem lub śmiercią – bez względu na stopień reaktywności chorego. Najczęstszą przyczyną śmierci pacjenta w stanie wegetatywnym są wtórne powikłania pod postacią zapaleń płuc i zaburzeń krążenia.
Powikłania
Stan neurologiczny pacjenta po przebudzeniu zależy od trwałych uszkodzeń mózgu i jest często trudny do przewidzenia, poza przypadkami z udokumentowanymi ogniskami uszkodzenia mózgu. To, czy pacjent obudzi się, zależy nie od czasu trwania śpiączki, ale głównie od jej przyczyny oraz rodzaju i stopnia uszkodzenia mózgu. Na przykład w mechanizmie ciężkiego urazu mózgu dochodzi często także do urazu płuc i zaburzeń krążenia, co pogarsza wentylację i zaopatrzenie mózgu w tlen, a to z kolei może pogłębić uszkodzenie neuronów. Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa może spowodować zatrzymanie oddechu i porażenie kończyn. Długotrwałe unieruchomienie chorego z kolei niekorzystnie wpływa na układ krążenia i oddechowy. Powstający w ten sposób wtórny uraz mózgu, będący wynikiem obrzęku i niedotlenienia, bywa często znacznie cięższy od związanego bezpośrednio z urazem.
Im szybciej, tym lepsze rokowania
Bardzo ważne jest stworzenie ośrodków specjalizujących się w pilnym leczeniu chorych po urazach czaszkowo-mózgowych tak, by jak najszybciej po urazie wdrożyć odpowiednie leczenie polegające na intensywnej terapii oraz o ile jest to konieczne operacji. Śpiączka metaboliczna – np. w zaburzeniach poziomu glukozy we krwi u cukrzyków, jest stanem teoretycznie odwracalnym, jednak jeśli zaburzenia trwają zbyt długo, może dojść do trwałego uszkodzenia neuronów. Podobnie jak w przypadku pacjentów po urazach, najistotniejszym czynnikiem wpływającym na rokowanie i wyniki leczenia chorych w śpiączce wynikłej z zaburzeń metabolicznych, jest czas rozpoczęcia leczenia.
Ocena przytomności
Uniwersalną skalą do oceny stanu przytomności chorego jest tzw. skala śpiączki Glasgow (w skrócie GCS – Glasgow Coma Scale). Obejmuje ona 3 aspekty stanu chorego: odpowiedź słowną, reakcję ruchową i otwieranie oczu. Maksymalną oceną jest suma 15. punktów – określa ona pacjenta w pełni przytomnego, leżącego z otwartymi oczami, nawiązującego logiczny kontakt słowny i spełniającego polecenia.
Ocena 8 i mniej punktów świadczy generalnie o ciężkim stanie chorego. Minimalną oceną są 3 punkty oznaczające, że pacjent zupełnie nie reaguje nawet na silne bodźce bólowe, nie otwiera oczu, nie nawiązuje żadnego kontaktu słownego i nie spełnia poleceń.
Dodatkowo oceniając zmiany w poziomie śpiączki lekarze kierują się siłą reakcji chorego na bodźce. Skala Glasgow ocenia każdy z elementów na zasadzie „jest” lub „nie jest obecny”. Dwaj pacjenci, którzy przykładowo mają po 7 pkt. w skali GCS mogą w różnym stopniu reagować na uszczypnięcie – słabo lub bardzo żywo, co nie zmienia wyniku w skali Glasgow, jednak zmienia ogólną ocenę stanu pacjenta.
Czy śpiączkę można leczyć?
Przede wszystkim konieczne jest leczenie podstawowe, związane z przyczyną stanu chorego, czyli wyrównywanie zaburzeń metabolicznych, usuwanie bądź odwracanie działania toksyn czy operacja pourazowego krwiaka wewnątrzczaszkowego. Poza tym u wszystkich chorych – bez względu na przyczynę śpiączki – leczenie koncentruje się na zapobieganiu wtórnym powikłaniom – infekcjom, odleżynom, zaburzeniom krążenia itp. Chorzy w śpiączce wymagają prawidłowego żywienia oraz stałej opieki rehabilitacyjnej i pielęgnacyjnej. Istotne jest zapobieganie przykurczom zanikających mięśni.
Bez względu na głębokość śpiączki generalnie zaleca się mówić do chorego. Utrzymywać go w nastroju optymistycznym. Niektórzy chorzy, ci co po krótszym lub dłuższym czasie trwania śpiączki odzyskują przytomność, pamiętają takie rozmowy. Nie jest to niestety dowód na ich korzystny wpływ na pacjenta, a z takimi oczekiwaniami rodzin najczęściej spotykają się lekarze w swojej praktyce. Co prawda w ostatnich latach w niektórych ośrodkach prowadzone są próby leczenia chorych w stanie wegetatywnym „stymulacją sensoryczną” polegającą na „bombardowaniu” chorego olbrzymią ilością bodźców (dotyk, hałas, zapachy, bodźce wzrokowe, słowa itp.), jednak na ostateczne wyniki takiego leczenia należy poczekać.
Dr Przemysław Sobański