Dr Paweł Nosarzewski, specjalista ortopeda traumatolog z Warszawy, rozmawia z Izą Szumielewicz o mechanizmie skolioz i sposobach efektywnego ich leczenia
Co to jest skolioza i jaka jest epidemiologia tego schorzenia w Polsce?
Skolioza jest deformacją kręgosłupa. Objawia się w postaci narastającego zniekształcenia kręgosłupa, a co za tym idzie – deformacji sylwetki pacjenta. Deformacja ta pojawia się najczęściej na którymś etapie rozwoju dziecka i pogłębia się wraz z wiekiem. Zniekształcenie kręgosłupa ma charakter wielopłaszczyznowy, to znaczy jest nie tylko bocznym skrzywieniem, ale też rotacją kręgosłupa wokół własnej osi. Do tego dochodzi zniekształcenie pojedynczych kręgów.
Skoliozą dotknięte jest 2–3 procent populacji, z tego 40 procent wymaga leczenia operacyjnego. Najwięcej, bo aż 80 procent, jest skolioz idiopatycznych, czyli o nieustalonej przyczynie. Dziś wiemy, że skolioza jest chorobą genetyczną, ale nadal nie jesteśmy w stanie zidentyfikować odpowiedzialnych genów i zrozumieć, dlaczego u niektórych może się pojawić skolioza, a u innych nie, mimo tych samych genów, np. w przypadku bliźniąt.
Skoliozy idiopatyczne dzielimy na wczesnodziecięce i dziecięce (EOS, czas pojawienia się – do 10. roku życia) – ok. 10 procent oraz młodzieńcze (AIS, czas pojawienia się – po 10. roku życia do zakończenia wzrostu) – 90 procent. Wśród skolioz młodzieńczych choroba ta 8 razy częściej występuje u dziewcząt.
Inne grupy skolioz to tzw. skoliozy neurogenne, towarzyszące takim schorzeniom jak wrodzona przepuklina oponowo-rdzeniowa, mózgowe porażenie dziecięce, nerwiakowłókniakowatość, artrogrypoza, dystrofia mięśniowa Duchenne`a. Skoliozy towarzyszące chorobom układowym i metabolicznym jak osteogenesis imperfecta, achondroplazja, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Williego-Pradera, zespół Marfana.
Jakie powinno być postępowanie w przypadku stwierdzonej skoliozy?
To w dużej mierze zależy od wielkości skrzywienia i wieku pacjenta. Wielkość skrzywienia mierzy się w wartościach kąta Cobba. Do 10 stopni to nie jest skolioza, 10–20 wymaga obserwacji, powyżej 20 trzeba zacząć coś robić.
W skoliozach młodzieńczych przy progresji o 5 stopni w ciągu pół roku, przy jeszcze niezakończonym wzroście, czyli przed pierwszą miesiączką, można rozważyć gorset jako jedyną udowodnioną, częściowo skuteczną metodę leczenia zachowawczego. Gorset musi być noszony 22–23 godziny na dobę. Jest bardzo uciążliwy, skuteczny tylko w okresie wzrostu. Po zakończeniu wzrostu jego noszenie nie ma już sensu. I najważniejsze: gorset nie prostuje kręgosłupa, ma tylko zatrzymać progresję.
Jeśli skolioza nie przekroczy 30 stopni, a wzrost się zakończył, można uznać, że jest to deformacja stabilna, która nie będzie się powiększać z wiekiem. Choć często życie pokazuje, że jest inaczej. Skoliozy powyżej 50 stopni na pewno będą się powiększać mimo zakończenia wzrostu, dlatego wymagają leczenia operacyjnego.
Należy podkreślić tutaj z całą stanowczością, że rehabilitacja nie leczy skoliozy idiopatycznej. Żadna z metod rehabilitacyjnych nie zatrzymuje progresji deformacji ani tym bardziej nie prostuje kręgosłupa. Jeśli dzięki rehabilitacji jakiś kręgosłup się wyprostował, to nie była to skolioza strukturalna, tylko czynnościowa. Niestety, nadal w Polsce nie jest to wiedza powszechna. Ludzie wydają wielkie pieniądze na kursy rehabilitacyjne, a efekty są wprost przeciwne.
Jakie ryzyko niesie operacja?
Operacja jest rozległym zabiegiem chirurgicznym polegającym na korekcji deformacji za pomocą odpowiedniego instrumentarium i wykonaniu usztywnienia zaimplantowanego odcinka kręgosłupa. Tylko to daje gwarancję trwałości wykonanej korekcji i zabezpiecza przed dalszym ewentualnym krzywieniem się kręgosłupa.
Jest to dość rozległy zabieg, z szerokim otwarciem tkanek i dużą ekspozycją. Trwa przeciętnie od 3 do 5 godzin, ale może znacznie dłużej. Wszystko zależy od skrzywienia. Im większa deformacja, tym trudniejsza operacja. Szczególnej trudności dostarczają tzw. operacje rewizyjne, czyli poprawki po wcześniejszych, nieskutecznych zabiegach. W takich procedurach dość znacznie wzrasta ryzyko powikłań neurologicznych. W ogóle dla bezpieczeństwa pacjenta operacje kręgosłupa powinny być prowadzone z zastosowaniem sprzętu do monitorowania śródoperacyjnego funkcji rdzenia kręgowego, obsługiwanego przez neurofizjologa. Oprócz powikłań neurologicznych istnieje ryzyko uszkodzenia dużych naczyń w klatce piersiowej czy brzuchu, no i ryzyko infekcji.
Operacja kręgosłupa musi być wykonana sprawnie. Chirurg nie może sobie pozwolić na długie zastanawianie się, brak decyzyjności, bo czas działa na niekorzyść pacjenta. Im dłużej operujesz, tym więcej krwi traci dziecko, tym bardziej wzrasta ryzyko powikłań. Chirurg, który przystępuje do zabiegu, musi mieć dokładnie opracowany plan działania, ze dwa plany awaryjne i po kolei wszystko realizować – jak „oddział specjalny”. Dobrze, jeśli operację wykonuje dwóch doświadczonych chirurgów. Znacznie poprawia to komfort pracy, bezpieczeństwo pacjenta, no i skraca czas zabiegu.
Po jakim czasie od zabiegu pacjent dochodzi do pełnej sprawności?
Pierwsze dwa, trzy dni po operacji są ciężkie. Ból jest duży, dziecko wymaga dużych dawek leków przeciwbólowych. W zależności od samopoczucia dziecko może być pionizowane od razu po zabiegu, w drugiej, trzeciej dobie. W szpitalu przebywa około tygodnia. Jeśli w badaniach nie ma niczego niepokojącego, dziecko nie gorączkuje, rana czysta, pacjent może być wypisany do domu. Następnych sześć tygodni po operacji kręgosłupa powinno się prowadzić domowy tryb życia. Dzieci uczące się mogą mieć w tym czasie indywidualny tok nauczania. Do pół roku po operacji jest zakaz aktywności sportowo-rekreacyjnej, a potem – w zależności od rozległości zabiegu – pozwala się stopniowo na różne rzeczy tak, żeby mniej więcej rok po operacji dziecko było w pełni zdrowe.
Jakie jest postępowanie w przypadku skolioz wczesnodziecięcych?
Skoliozy dziecięce charakteryzują się dość trudnym w leczeniu przebiegiem. Generalnie im wcześniej deformacja się pojawia, tym trudniej ją leczyć, bo tym dłuższy czas się rozwija. To są skoliozy, które – jeśli nie są leczone – doprowadzają do olbrzymich zniekształceń kręgosłupa, klatki piersiowej, tułowia, a w konsekwencji do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządu ruchu, sylwetki i zaburzeń oddechowych. Leczenie musi uwzględnić to, że dziecko rośnie, a metoda leczenia nie może doprowadzić przedwcześnie do usztywnienia kręgosłupa i zablokowania wzrostu, gdyż wtedy może dojść do poważnej deformacji tułowia. Użycie gorsetu wiąże się z wieloletnim noszeniem go i wpędzaniem dziecka w poważne zaburzenia natury psychologicznej.
Leczenie operacyjne polega na stosowaniu różnego rodzaju systemów rosnących, tj. implantów, które z jednej strony stabilizują kręgosłup, a z drugiej umożliwiają jego w miarę naturalny rozwój. Po zakończeniu wzrostu dziecko i tak będzie wymagało ostatecznej korekcyjnej operacji usztywniającej, ale założenie jest takie, żeby nie dopuścić w okresie dziecięcym do „wyhodowania” gigantycznej deformacji, której późniejsza operacja wiąże się zawsze z olbrzymim ryzykiem powikłań, no i gorszym efektem.
Na czym polegają systemy rosnące? Jakie są ich zalety?
Systemy to wszelkiego rodzaju rozwórki rosnące, pręty magnetyczne, VEPTR czy ostatnio SHILLA. Rozwórki wiążą się z tym, że co jakiś czas trzeba je wydłużyć, co dla dziecka oznacza kolejną operację. Oczywiście, zabieg wydłużenia jest małym zabiegiem, no ale zawsze jest to stres dla dziecka. W prętach magnetycznych jest zamontowany specjalny aparacik, który działa na elektromagnes i może się rozciągnąć sterowany z zewnątrz. Wszystkie te metody obciążone są, niestety, zwiększonym ryzykiem uszkodzenia implantów. Pręty często pękają, bo nie ma tam usztywnienia kręgosłupa, bo przecież nie może być, a wszystko to pracuje, codziennie narażane jest na setki mikrougięć, bo dziecko, jak to dziecko, jest ruchliwe, biega, skacze itp... Zdarza się też, że obluzowują się śruby czy haki. Próbą rozwiązania tych problemów jest system SHILLA, który łączy zasadę prętów rosnących z częściowym usztywnieniem w głównym miejscu skrzywienia, tzw. szczycie skrzywienia. Szczyt skrzywienia operuje się jak skoliozę, czyli kręci się śruby z dwóch stron, derotuje, blokuje i usztywnia, żeby wyłączyć ze wzrostu, zakładając, że jest to główny motor napędowy deformacji, a na końcach górnym i dolnym wkręca się po 4 śrubki – najlepiej przezskórnie – tak, żeby za bardzo nie uszkodzić okostnej, i wkłada się pręty bez blokowania, dzięki temu reszta kręgosłupa rośnie normalnie. System zbudowany jest ze stali, która jest bardziej elastyczna i mniej się ściera niż tytan. Tytan jest co prawda twardy, ale i kruchy, co w sytuacji powtarzalnych mikrougięć powoduje, że szybciej pęka, a stal jest bardziej wytrzymała. Po drugie, tytan się często blokuje i ściera, a drobinki metalu mogą być toksyczne.
