Współczesna medycyna daje szansę przeżycia noworodkom przychodzącym na świat nawet wiele tygodni przed terminem, a w chwili urodzenia ważącym mniej niż kilogram. Neonatologia polska i światowa odnotowała już wiele przypadków przedwczesnych narodzin dzieci o niskiej wadze, które nie tylko przeżyły, lecz rosły i rozwijały się prawidłowo, mimo na przykład paru miesięcy spędzonych pod respiratorem. Osiągnięcia takie nie zmieniają faktu, że wcześniactwo, zwłaszcza przy niskiej wadze i tzw. wczesnym wieku ciążowym, stanowi nadal medyczny problem i niemałe wyzwanie dla lekarzy. Mawiają oni, że wcześniakiem jest się przez całe życie, co oznacza, że przedwczesne narodziny mogą wpływać na kondycję zdrowotną także w wieku późniejszym, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia niektórych schorzeń.
Wcześniactwo niesie wiele zagrożeń ujawniających się już w pierwszych tygodniach i miesiącach życia. Należy do nich retinopatia wcześniacza, choroba oka, która może, ale nie musi spowodować utraty wzroku. Aczkolwiek większość przypadków retinopatii udaje się wyleczyć, a ona sama często cofa się samoistnie, to jednak w Polsce uważa się ją za główną przyczynę ślepoty dzieci przedwcześnie urodzonych.
Brak dojrzałości
– Organizm wcześniaka jest niedojrzały i w związku z tym w życiu pozapłodowym występują liczne zaburzenia, choćby z samodzielnym oddychaniem. Takie dziecko ma nie tylko niewykształcone mechanizmy obronne, lecz także rozwijające się jeszcze i niewydolne systemy oraz narządy. W trakcie rozwoju są m.in. naczynia krwionośne siatkówki, światłoczułej części gałki ocznej.
Siatkówka oka donoszonego noworodka dojrzewa do drugiego tygodnia po urodzeniu. U wcześniaka stopień niedojrzałości jest odpowiednio większy. Im dziecko jest mniejsze, bardziej niedojrzałe, tym mniejszy obszar siatkówki jest unaczyniony.
Im stopień wcześniactwa jest większy, tym większa jest też niedojrzałość siatkówki i jej obszar jeszcze nieunaczyniony. To zwiększa ryzyko wystąpienia retinopatii. Wielkość nieunaczynionego obszaru określa m.in. możliwość wystąpienia choroby i jej przebieg. Bardziej dojrzały wcześniak ma tylko malutki fragment nieunaczyniony. Nawet jeśli pojawią się tam wczesne stadia retinopatii, z czasem się cofają. Im większy jest obszar nieunaczyniony, tym większe prawdopodobieństwo retinopatii – mówi specjalista chorób oczu, lek. med. Agnieszka Zapaśnik.
Na dnie chorego oka
Do tej pory wciąż istnieją różne teorie na temat przyczyn retinopatii. Dawniej wiązano chorobę z wysokimi stężeniami tlenu podawanego w inkubatorach. Obecne inkubatory są nowoczesne, umożliwiają monitorowanie dozowania tlenu. Nie wini się więc ich za rozwój choroby, łącząc ją przede wszystkim z niską masą ciała i wczesnym wiekiem ciążowym noworodka, z zaburzeniami utlenienia, czyli procesami oksydoredukcyjnymi, a także innymi czynnikami ryzyka typu zapalenia płuc czy anemii.
Co dzieje się w oku dotkniętym retinopatią?
Siatkówka jest niedotleniona, naczynia śródbłonka uszkodzone, a to prowadzi do rozrostu tkanki włóknistej i naczyniowej do ciała szklistego. W ostatnim stadium choroby dochodzi do odwarstwienia siatkówki. Retinopatia ma jednak kilka faz.
– Retinopatia polega na nadmiernym rozroście, czyli proliferacjach naczyń. Tworzy się strefa nieunaczynionia, potem zaznacza się linia demarkacyjna oddzielająca ją od części unaczynionej. Nieunaczyniony obwód siatkówki wytwarza markery stymulujące proliferacje naczyniowe i włókniste, co prowadzi do podciągania siatkówki, odklejania i krwotoków. Później linia ta się wybrzusza w postaci wału, po czym pojawiają się nieprawidłowe pęczki naczyń, a zwłóknienie pociąga siatkówkę. Proces może zatrzymać się na różnych stadiach. Istnieje możliwość całkowitej regresji zmian wczesnych, mogą pozostać drobne zmiany na obwodzie; może być lekkie przeciągnięcie siatkówki aż do jej odwarstwienia, też na różnych etapach, z jaskrą wtórną i zaćmą włącznie – wyjaśnia dr Zapaśnik.
Liczy się czas
Nie każde dziecko urodzone przedwcześnie i z niską wagą musi mieć retinopatię. Problem polega na tym, że chorobie nie można skutecznie zapobiec. Nie ma też skutecznych metod leczenia jej zaawansowanych stadiów. Najważniejsze jest zatem wczesne wykrycie zmian w siatkówce u wcześniaka i odpowiednie ustalenie momentu terapii.
– W Polsce obowiązuje program powszechnych profilaktycznych badań okulistycznych noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2. Badanie dna oka u dzieci urodzonych przed 36 tygodniem ciąży i hipotroficznych, czyli z niską wagą, powinno się przeprowadzić w 4, 8 i 12 tygodniu życia.
Wykonuje się to badanie po rozszerzeniu źrenic przy pomocy wziernika obuocznego, oftalmoskopu Fisona. Urządzenie to pozwala uzyskać lekarzowi szerokie pole widzenia. Ważne, aby wcześniaka badał okulista doświadczony w diagnozowaniu dzieci przedwcześnie urodzonych.
Wczesne stadia i zmiany położone daleko są bardziej bezpieczne. Zmiany w biegunie tylnym, czyli blisko plamki w oku bardzo niedojrzałym rokują gorzej – stwierdza dr Agnieszka Zapaśnik.
Laser i zimno
Po zdiagnozowaniu ocenia się skalę zmian. Bardziej zaawansowane lub zaawansowane średnio, ale występujące w mocno niedojrzałym oku kwalifikują się do laseroterapii. Polega ona – w uproszczeniu – na zniszczeniu, czyli koagulacji niedojrzałej siatkówki. Laseroterapię przeprowadza się w kilku ośrodkach w Polsce. Większość zabiegów kończy się powodzeniem – ratują wzrok. Fotokoagulacja zapobiega powstawaniu nieprawidłowych naczyń ze wszystkimi tego konsekwencjami.
Jedną z najstarszych terapii pozwalających na eliminowanie niedojrzałej siatkówki jest stosowana do dziś krioterapia, gdzie czynnikiem koagulującym jest zimno.
Doktor Zapaśnik podkreśla, że są dzieci o skrajnie niskiej wadze urodzeniowej, u których wprawdzie retinopatia się zatrzymała po krioterapii czy fotokoagulacji, ale nie widzą lub nie percepują z innych powodów. Mają na przykład uszkodzony nerw wzrokowy lub korę wzrokową.
Dobrze jeśli takie dziecko zachowa widzenie czynnościowe, co pozwoli mu radzić sobie w życiu.
Kiedy mamy już do czynienia z odwarstwieniem siatkówki, można podjąć leczenie operacyjne. Efekty funkcjonalne chirurgicznych zabiegów nie są, niestety, zadowalające, bo zaawansowane uszkodzenia siatkówki nie dają się całkowicie „naprawić”. Wielu rodziców podejmujących starania o operację, wierzących w jej sens, z ogromną szkodą dla dziecka zaniedbuje jego rehabilitację wzrokową, ćwiczenia, które pomogą mu odnaleźć się w świecie.
Olga Ankowska