Rekonstrukcja piersi po amputacji

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Ameryce Północnej, Europie, większości krajów Ameryki Południowej, Australii i Nowej Zelandii oraz Azji Południowo-Wschodniej. Towarzyszył rozwojowi ludzkości od zarania dziejów. Na egipskich papirusach sprzed 5000 tysięcy lat znaleziono zapiski dotyczące tego nowotworu. Starożytna literatura Grecji i Rzymu obfituje w opisy objawów i metod leczniczych ówcześnie stosowanych w raku piersi.

Ryzyko zachorowania na raka sutka stale wzrasta. Podstawową metodą leczenia tej choroby pozostaje amputacja piersi sposobem Pateya, tzn. odjęcie piersi z zawartością dołu pachowego. Ten zabieg ratujący życie jest – nie da się ukryć bardzo okaleczający zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Kobiety po zabiegu amputacji piersi często rezygnują z uprawiania sportów, odsuwają się od życia towarzyskiego, czują się gorsze i popadają w depresję. Zdarza się, że są opuszczane przez swoich partnerów. W piśmiennictwie anglojęzycznym stan taki jest bardzo trafnie nazywany half woman complex.

Na szczęście znaczący postęp w chirurgii rekonstrukcyjnej i mikrochirurgii, udoskonalenie endoprotez i rozciągaczy tkankowych spowodowały, że coraz więcej kobiet poddaje się zabiegom odtworzenia piersi. Stały się one niemal etapem leczenia choroby nowotworowej. O takich zabiegach przywracających kobiety normalnemu życiu mówi dr. nauk medycznych Janusz Zdzitowiecki, specjalista chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej.

– Panie doktorze od jakiego czasu w Polsce są wykonywane zabiegi rekonstruujące pierś?

– Od około 30 lat. Jednak dopiero w połowie lat 90. wzrosła liczba zarówno chirurgów, którzy profesjonalnie wykonują takie zabiegi jak i liczba ośrodków, gdzie można je wykonać. Mimo to ilość operacji odtwórczych piersi jest w Polsce nadal niewystarczająca i odbiega od standardów europejskich. W rozwiniętych krajach Unii Europejskiej średnio około 20% pacjentek poddawanych amputacjom piersi decyduje się na zabiegi ich odtworzenia.

– Czy wszystkim kobietom można proponować takie zabiegi?

– Wszystkim, przy czym czas pomiędzy amputacją a zabiegiem odtwórczym nie powinien być krótszy niż 6 miesięcy. W praktyce do zabiegów rekonstrukcyjnych zgłaszają się panie w kilka lat po zabiegu amputacyjnym.

– Czy można powiedzieć, które spośród nowotworowych pacjentek najczęściej decydują się na operacje odtwórcze piersi?

– Kobiety o silnej motywacji psychicznej, częściej aktywne zawodowo i życiowo, kobiety o wyższym niż przeciętny poziomie wykształcenia. Statystycznie więcej jest wśród nich mieszkanek miast niż wsi. Tyle statystyka. Wśród moich pacjentek jest jednak wiele pań na emeryturze, dla których brak piersi był nie do zaakceptowania. Najstarsza pacjentka, której zrekonstruowałem pierś miała 72 lata i jest obecnie pełną werwy kobietą.

– Czy istnieją przeciwwskazania do odtwarzania piersi?

– Głównym jest brak zgody pacjentki na kolejne operacje. Rekonstrukcja piersi to najczęściej kilka następujących po sobie zabiegów, które w efekcie pozwalają odbudować pierś zbliżoną do anatomicznej. Wiąże się to z koniecznością ponownych pobytów w szpitalach i obawą przed cierpieniem. Poza tym zrekonstruowana pierś – mają tego świadomość pacjentki – różni się od naturalnej choćby tym, że ma blizny. To zniechęca. Zniechęcają też sporadycznie występujące powikłania po zabiegach odtwórczych.

– W jaki sposób odtwarza się pierś?

– Istnieje kilka sposobów. Najważniejszym elementem rekonstrukcji jest odtworzenie kształtu i objętości piersi w pierwszym etapie i odtworzenia kompleksu otoczka–brodawka piersiowa w drugim. Najprostszym sposobem odtworzenia objętości jest implantacja protezy w miejsce po odjętej piersi. Niestety w ten sposób można zrekonstruować tylko niewielką pierś i jest to zabieg rzadko stosowany. W przypadku piersi średniej wielkości bardzo dobre efekty daje wszczepienie protezy – ekspandera. To połączenie docelowej protezy i rozciągacza tkankowego. Chirurg w czasie zabiegu umieszcza w ciele pacjentki protezę, którą po zabiegu rozpręża do żądanej wielkości, wstrzykując w ciągu kilku tygodni przez specjalny zawór umieszczony pod skórą roztwór soli fizjologicznej. Efekty uzyskiwane za pomocą tej metody satysfakcjonują pacjentki.

– Panie doktorze słyszałam, że do odtworzenia piersi można użyć tkanek własnych pacjentki. Czy to skomplikowane zabiegi?

– Rzeczywiście istnieje taka metoda. Tkanki własne pacjentek można przemieszczać jako płaty uszypułowanie, tzn. umocowane w jednym końcu do ciała, co zapewnia im dostateczne ukrwienie albo jako płaty wolne, mikrochirurgiczne. Chirurg w takim przypadku przenosi tkanki potrzebne do odtworzenia piersi z miejsca pobrania do okolicy po amputacji piersi jako całkowicie wolne i za pomocą zespoleń mikrochirurgicznych wszywa naczynia przeniesionych tkanek do naczyń okolicy dołu pachowego. Obie metody są praktykowane tylko przez bardzo dobrze wyszkolonych chirurgów. Tylko tacy uzyskują zamierzony efekt bez powikłań.

– A jakie zabiegi są najczęściej wykonywane?

– Poszczególne ośrodki i również chirurdzy specjalizują się w wykonywaniu różnych typów zabiegów. Najczęściej wykonuje się przemieszczenia płatów skórno-mięśniowych opartych na mięśniu najszerszym grzbietu po stronie amputacji lub przemieszczenia poprzecznej wyspy skórno-tłuszczowej z podbrzusza na szypule z mięśnia prostego brzucha. W pierwszym przypadku do uzyskania odpowiedniej objętości piersi musimy dodatkowo posłużyć się protezą. W drugim przypadku ilość przemieszczanych tkanek jest wystarczająca do odtworzenia nawet dużej piersi.

– A jakie zabiegi pan najczęściej wykonuje?

– Najczęściej odtwarzam pierś za pomocą przemieszczenia płata opartego na mięśniu najszerszym grzbietu z dodatkowym umieszczeniem pod nim protezy. To zabieg dający bardzo dobre rezultaty i średnio obciążający pacjentki. Jest przy tym bardzo pewny i daje mało powikłań. Jest także względnie tani, a jakie to ma znaczenie w dzisiejszych czasach nie muszę tłumaczyć. Często także korzystam z nowoczesnych protez – ekspanderów, które w mniej skomplikowanych przypadkach pozwalają uzyskać bardzo dobre efekty estetyczne.

– Czy po takim zabiegu pacjentka wraca do normalnego życia?

– Oczywiście, ale czeka ją jeszcze jeden etap leczenia operacyjnego po upływie około 3 miesięcy. Wytwarza się wówczas otoczkę i brodawkę sutkową. Dopiero wtedy odtworzona pierś jest najbardziej podobna do naturalnej.

– Jak to się robi?

– Najprostszym sposobem jest tatuaż okolicy otoczki. To wprawdzie tylko kamuflaż, ale dysponując odpowiednim zestawem barwników, uzyskuje się barwę identyczną z barwą otoczki strony przeciwnej. Bardziej zaawansowanymi sposobami są przeszczep części otoczki i brodawki pobrany z piersi zdrowej, przeszczep skóry pobrany z wargi sromowej mniejszej, przeszczep chrząstki z ucha. Jeden z polskich kolegów wszczepia jako brodawkę odpowiednio przyciętą bryłkę silikonu. Ja najczęściej odtwarzam brodawkę piersiową plastyką miejscową, tzw. płatem ześlizgowym, a otoczkę wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości pobranym z lewej pachwiny. Procedura bardzo pracochłonna, ale dająca doskonałe efekty końcowe. Czasami po wygojeniu trzeba dodatkowo wykonać tatuaż otoczki, żeby dostosować kolor do strony przeciwnej.

– Ile rekonstrukcji piersi wykonuje się rocznie w Polsce?

– Zdecydowanie za mało. Jeszcze kilka lat temu liczba zabiegów rosła z roku na rok, ale obecne przepisy umożliwiają wykonywanie takich zabiegów tylko w wybranych ośrodkach. To zupełne nieporozumienie, bo nie mury operują a chirurdzy. Całe szczęście, że stale rośnie liczba kolegów, którzy potrafią w pełni profesjonalnie zakwalifikować pacjentki, przygotować je do zabiegu, zoperować i poprowadzić po operacji. Wszystkie operacje poza mikrochirurgią powinny być wykonywane w każdym oddziale chirurgicznym, jednak przez dyplomowanych chirurgów plastycznych. Taki system znacznie uprości kobietom dostęp do tego rodzajów zabiegów i miejmy nadzieję, że NFZ umożliwi pacjentkom oczekującym na rekonstrukcje piersi faktyczny wybór lekarza operującego.

– A jak to się dzieje w innych krajach europejskich?

– W większości krajów Unii Europejskiej zabiegi rekonstrukcji piersi są w całości refundowane przez lokalne kasy chorych. Od momentu zakończenia leczenia onkologicznego do zakończenia leczenia odtwórczego pełny koszt leczenia i ewentualnych powikłań jest pokrywany z ubezpieczenia. Istnieje prawo do faktycznego wyboru lekarza, tzn. każda pacjentka może na terenie kraju, a i na terenie całej zjednoczonej Europy wybrać miejsce i lekarza, który dokona rekonstrukcji. Wybór jednak musi być faktycznie zaakceptowany przez instytucję ubezpieczającą pacjentkę, co jest podstawą wystawienia faktury pokrywającej pełne koszty leczenia. Niestety na takie zabiegi wszędzie są kolejki, zarówno w sektorze prywatnej jak i publicznej służby zdrowia.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał Andrzej Radwan