Psychochirurgia. Operacyjne leczenie zespołów zaburzeń psychicznych

W roku 1894 szwajcarski chirurg Gotlieb Burkhardt pracujący w domu dla umysłowo chorych wykonał pierwsze operacje w oparciu o przesłanki anatomiczne i fizjologiczne. Wiele lat wcześniej niemiecki naukowiec Friedrich Golz usuwał psom płaty skroniowe mózgu, co powodowało spowolnienia psychoruchowe. Burkhardt uszkadzał płat lub płaty mózgu u pacjentów z ciężkimi postaciami schizofrenii. Niestety, z przekazów wiemy tylko to, że pacjenci po operacji byli wyciszeni oraz to, że dwóch z nich zmarło. Środowisko medyczne bardzo mocno skrytykowało działania doktora Burkhartda, co spowodowało zaniechanie takich działań operacyjnych przez niego samego, jak i niepodejmowanie prób przez innych.

Podczas tych dziewiętnastowiecznych eksperymentów zaobserwowano, że po uszkodzeniu płatów czołowych w wyniku urazu lub guza mózgu zmieniało się zachowanie i nastrój ludzi. Klasycznym przykładem był Amerykanin Phineas Gage. Chory ten był pracownikiem kolei w stanie Vermont. W sierpniu 1948 roku podczas przygotowywania ładunku prochu w celu wysadzenia skały pod nowo budowane tory przez przypadek zostawił w zbiorniku z prochem metalowy pręt o średnicy 2,5 cm oraz długości około 1 metra. Wskutek eksplozji pręt przebił jego czaszkę, wchodząc do niej w okolicy kości jarzmowej po stronie lewej i niszcząc lewy oczodół wraz z gałką oczną. Pręt sterczał do góry, wychodząc w okolicy szczytu głowy. Gage stracił przytomność, a całym jego ciałem wstrząsnęły konwulsje. Nikt nie spodziewał się, że przeżyje. Jednak Gage po krótkim czasie odzyskał przytomność i został razem z prętem w głowie przewieziony do doktora Johna Harlowa. Zdumiewające było to, że chory samodzielnie chodził i mówił. Uraz taki – uważali ówcześni lekarze – powinien być śmiertelny. Jeśli nie z powodu zniszczeń mózgu, to z powodu infekcji. Pan Gage mimo to wyzdrowiał. Niestety, po kilku miesiącach wystąpiły u niego zaburzenia osobowości, stał się ekstrawagancki, przestał zwracać uwagę na innych, był agresywny. Na skutek swojego zachowania stracił pracę. Jak powiedział jeden z jego kolegów pan Gage już nie był dawnym panem Gage’em. Zmarł 13 lat po wypadku w 1861 roku. Niestety, nie przeprowadzono autopsji jego mózgu. Opiekujący się nim doktor John Harlow po wielu latach opublikował dwa artykuły na jego temat, sugerując, że uraz zaburzył równowagę między zdolnościami intelektualnymi a skłonnościami zwierzęcymi. Na szczęście zachowała się czaszka pana Gage’a z widocznym położeniem metalowego pręta, dzięki czemu można domniemywać, które części mózgu zostały uszkodzone. Czaszka znajduje się w Muzeum Medycznym Warrena Uniwersytetu Harwarda. W roku 1994 para portugalskich neurobiologów, posługując się technikami komputerowymi, dokonała rekonstrukcji położenia metalowego pręta w czaszce pana Gage’a, co opublikowano w roku 1994 w czasopiśmie „Science”. Pręt uszkodził przyśrodkową część lewego płata czołowego mózgu, oszczędzając ośrodki mowy i ruchu. Podobne uszkodzenia u innych pacjentów wywoływały przede wszystkim zaburzenia w podejmowaniu decyzji oraz sferze emocji. Antoni Damasio, jeden z autorów tego opracowania, stwierdził, że przypadek pana Gage’a stał się historycznym początkiem badań nad powiązaniami struktury anatomicznej mózgu z zachowaniem.

Milowym krokiem nie tylko w psychochirurgii, ale w całej neurochirurgii były odkrycia w dziedzinie anestezjologii i antyseptyki. To one umożliwiły wprowadzenie i rozkwit chirurgii mózgu. Dodatkowo sytuacja zmieniła się, kiedy to wiele laboratoriów badawczych w USA zaczęło dokonywać zdumiewających odkryć na temat funkcji kory płatów czołowych i skroniowych mózgu w zaburzeniach zachowania, w zaburzeniach emocjonalnych, a szczególnie w zachowaniach agresywnych. W 1935 roku Carlyle Jacobsen z Uniwersytetu Yale opisał zmiany zachowania agresywnych szympansów po przerwaniu dróg nerwowych łączących korę płatów czołowych mózgu z pozostałymi jego częściami. Szympansy stawały się apatyczne, wyciszone i w odróżnieniu od stanu sprzed operacji łatwo spełniały polecenia. Co więcej, zmiany te następowały bez zauważalnej utraty zdolności pamięciowych oraz inteligencji. Inny badacz tego uniwersytetu – doktor Jon Fulton – zaobserwował brak możliwości wywołania eksperymentalnej nerwicy u dwóch szympansów po całkowitym usunięciu obu płatów czołowych mózgu. Wspomniany już Antonio Egas Moniz dowiedział się o wynikach eksperymentów Fultona na konferencji w Londynie. To nasunęło mu na myśl możliwość leczenia chorych ze szczególnie ciężkimi postaciami psychoz. Moniz domyślał się, że wybrane przypadki psychoz, takie jak paranoja lub zespoły natręctw, wiążą się z nawracającymi wzorcami myślowymi, które dominują nad innymi procesami myślowymi. Na tej podstawie zaproponował chirurgiczne przerwanie połączeń kory płatów czołowych ze wzgórzem, co miało przerwać powrót impulsów do kory. Ponieważ Moniz nie był chirurgiem, jego pomysł sprawdził zaprzyjaźniony z nim neurochirurg doktor Almeida Lima, który zaproponował wykonanie kilku otworów trepanacyjnych nad obiema półkulami mózgu, wprowadzenie poprzez te otwory specjalnego noża zwanego leukotomem (od łac. ciąć istotę białą; lobotomia inaczej nazywana jest leukotomią), a następnie poprzez wykonywanie wahadłowych ruchów przerywanie włókien nerwowych.

Opisywane wyniki takiego leczenia w wielu przypadkach były bardzo dobre, jednak nie można było wykluczyć powikłań. Po latach jedynie prac laboratoryjnych na zwierzętach lobotomia wg Moniza była pierwszą operacją psychochirurgiczną, która została szczegółowo opisana i w wielu krajach uznana jako technika neurochirurgiczna. Zalecano jednak wykonywać ją tylko w ciężkich przypadkach, w których wyczerpano wszelkie dostępne, „sprawdzone” wówczas metody leczenia.

W USA leukotomią bardzo zainteresował się neurolog Walter Freeman, który wspólnie z neurochirurgiem Jamesem Wattsem dopracował lokalizację otworów trepanacyjnych oraz procedurę przerywania włókien. Te szczegółowo opracowane wytyczne znane są jako „Standardowa procedura Freemana-Wattsa”.

Mimo dużego oporu ze strony środowisk neurochirurgów Freeman postanowił rozpropagować leukotomię (obecnie procedurę te nazywamy leukotomią przedczołową) w dziesiątkach ośrodków psychiatrycznych, szpitalach i centrach klinicznych. Po przeczytaniu doniesień pewnego Włocha Freeman wprowadził w 1945 roku uproszczoną metodę polegającą na wprowadzeniu przez oczodół do płata czołowego mózgu noża do kruszenia lodu.

Zabieg trwał kilka minut, a pacjent leczony był w trybie ambulatoryjnym. Pościg Freemana za przyspieszeniem procedury, która stała się „taśmą produkcyjną”, był przyczyną kłótni między Freemanem a Wattsem. Watts nie mógł wytrzymać tego coraz mniej profesjonalnego leczenia, natomiast Freeman palił się do operowania tysięcy weteranów pierwszej wojny światowej, którzy wypełniali przytułki dla obłąkanych. W latach 1939–1951 w USA wykonano około 18 000 leukotomii i obecnie uważa się, że w większości przypadków wskazania do niej były mocno naciągane. W Japonii sytuacja była podobna. Wykonano np. wiele takich operacji u dzieci, które miały jedynie trudności w szkole lub według rodziców źle się zachowywały. Wątpliwe pod względem etycznym były również przepadki setek operowanych w więzieniach. Medycyna zna również przypadki wpływania na lekarzy rodzin chcących pozbyć się krewnego. Leukotomie stosowano także u przeciwników politycznych, których wcześniej ubezwłasnowolniano i umieszczano pod przymusem w zakładach psychiatrycznych. W Związku Radzieckim, w którym działy się wyjątkowe nadużycia z wykorzystaniem psychiatrii, zabiegi takie wykonywano tylko początkowo. Potem, kiedy każdego przeciwnika można już było bez końca więzić lub przetrzymywać w obozach pracy, zaniechano wykonywania takich operacji.

Paradoksalnie, dodatkowym utrudnieniem dla „niewinnie operowanych” była Nagroda Nobla, którą Antonio Egas Moniz otrzymał w 1949 roku. Trudno było podważać metodę leczenia, u podstaw której leżały odkrycia nagrodzone w taki sposób. Przykładem efektów zastosowania leukotomii oraz tego, jak odbywała się kwalifikacja do leczenia, jest Rosemary Kennedy – siostra prezydenta USA Johna Kennedy’ego. Rosemary Kennedy od swoich urodzin w roku 1918 była w lekkim stopniu upośledzona. Nie uczyła się z innymi dziećmi w zwykłej szkole, lecz musiała mieć prywatnych nauczycieli, na których stać było jej zamożnego ojca. Z czasem rodzinie coraz trudniej było radzić sobie z wybuchową i agresywną dziewczyną, której nastrój potrafił się w każdej chwili niespodziewanie zmieniać. Nie mówiąc pozostałym członkom rodziny, ojciec Rosemary skontaktował się z jednym z neurochirurgów, aby poprosić o operację, która wtedy uważana była za cudownie uzdrawiającą i mogącą pomóc w większości zaburzeń psychicznych. Operacja została wykonana w 1941 roku, a w jej następstwie Rosemary stała się całkowicie niezdolną do samodzielnego życia. Rodzina umieściła chorą w klasztorze St. Collet w Wisconsin, gdzie spędziła resztę swojego życia. Innym przykładem jest znana w latach 40. XX w. hollywoodzka aktorka Frances Farmer, która na swoje nieszczęście była polityczną aktywistką głośno wyrażającą swoje komunistyczne i rewolucyjne poglądy. W 1942 roku została uznana za niepoczytalną. Kilka następnych lat spędziła w przytułkach dla psychicznie chorych, a w październiku 1948 roku sam Walter Freeman wykonał u niej swoją słynną leukotomię przy pomocy noża do rozbijania lodu. Zwolniona ze szpitala w 1953 roku nigdy nie odnalazła się w społeczeństwie mimo powrotu do showbiznesu. Jej historię przedstawia film „Frances”, w którym w rolę głównej bohaterki wcieliła się Jessica Lange.

Pisząc o psychochirurgii, trudno nie wspomnieć o wspaniałej powieści Kena Keseya „Lot nad kukułczym gniazdem” zekranizowanej w 1975 roku przez Milosa Formana z Jackiem Nicholsonem w roli głównej (5 Oskarów). Główny bohater – zbuntowany pacjent ośrodka dla psychicznie chorych – przegrywa walkę z despotyczną siostrą oddziałową. W finale poddawany jest elektrowstrząsom oraz na wniosek oddziałowej leukotomii. Czytając tę poruszającą książkę, czy oglądając film, warto zdać sobie sprawę z tego, że nie była to tylko literacka fikcja.

W latach 50. ubiegłego wieku głosy krytyki na temat leukotomii zaczęły być na świecie coraz częstsze. Nowsze badania i obserwacje kliniczne rzucały cień na wcześniejsze entuzjastyczne wyniki. Według tych danych tylko u 1/3 chorych obserwowano poprawę stanu klinicznego. U 1/3 chorych zabieg nie przynosił żadnego rezultatu, a u 1/3 dochodziło do istotnego pogorszenia. Jeśli połączymy to z przyjętym występowaniem spontanicznej poprawy u nieoperowanych chorych, która wynosi 25–30 proc., okazuje się, że pozytywne wyniki leukotomii wcale nie musiały wynikać z przeprowadzonej operacji. Poza tym badanie kliniczne przeprowadzone w USA, a zwane projektem Columbia-Greystone, nie wykazało istotnych klinicznie korzyści leukotomii. Z upływem lat narastały także kontrowersje etyczne związane z głęboką ingerencją operacji w funkcje psychointelektualne człowieka. Na to wszystko nałożyło się wynalezienie skutecznych leków antypsychotycznych i przeciwdepresyjnych. Po wprowadzeniu do psychiatrii w latach pięćdziesiątych tiorydazyny liczba wykonywanych leukotomii zaczęła gwałtownie spadać. Leukotomia w wersji oryginalnie opracowanej przez Moniza lub w modyfikacji Freemana jest obecnie wykonywana na świecie bardzo rzadko, aczkolwiek w kilku krajach prawo dopuszcza ją jako metodę radykalnej kontroli okrutnych kryminalistów (Japonia, Australia, Indie).

W latach sześćdziesiątych powrócono do tematu możliwości leczenia kryminalistów przy pomocy technik chirurgicznych. W roku 1965 japoński neurochirurg Narabayashi opisał metodę stereotaktycznego uszkadzania fragmentu płata skroniowego mózgu zwanego ciałem migdałowatym. U 14 spośród 27 chorych uzyskał całkowite zniesienie zachowań agresywnych, u 9 chorych zaobserwowano wyraźną poprawę. Podobne doniesienia na temat chirurgii ciała migdałowatego zaczęły napływać z całego świata. Innymi ośrodkami mózgu, z którymi wiązano korzystne wyniki leczenia, stały się z czasem także: podwzgórze, wzgórze oraz kora tak zwanego układu limbicznego (układu związanego z emocjami i napędem). W 1970 roku doktor Vernon Mark oraz doktor Frank Erwin wydali przełomowe dzieło z zakresu nowoczesnej psychochirurgii „Przemoc i mózg”, opisując swoje doświadczenia z leczenia chirurgicznego pacjentów agresywnych. Mimo to w latach 70. psychochirurgię uznano za dziedzinę terapii eksperymentalnej i obwarowano dziesiątkami przepisów chroniących prawa pacjenta.

Na szczęście nie był to całkowity koniec psychochirurgii. Wraz z wynalezieniem precyzyjnych metod obrazowania mózgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, czynnościowy rezonans magnetyczny) i w połączeniu ze znanymi od dziesięcioleci technikami stereotaktycznymi możliwe stało się dokonywanie bardzo precyzyjnych uszkodzeń w obrębie struktur mózgowia bez niepotrzebnego niszczenia pozostałych dróg i ośrodków nerwowych.

Olbrzymi rozwój neurofizjologii zwiększył wiedzę na temat powiązań anatomicznych z szeregiem funkcji mózgu. Przede wszystkim bardziej precyzyjnie potrafimy zlokalizować wybraną wiązkę włókien nerwowych czy skupisko komórek nerwowych, na które chcemy oddziaływać, by uzyskać efekt zahamowania niepożądanych czynności mózgu. Na przykład przy pomocy specjalnej ramy stereotaktycznej, z którą pacjent ma wykonywane badanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, możemy w znieczuleniu miejscowym poprzez mały otwór w czaszce wprowadzić do wybranego punktu mózgu specjalną elektrodę, a następnie dokonać zahamowania czynności mózgu w tym miejscu, trwale niszcząc lub blokując włókna nerwowe poprzez stałą stymulację elektryczną. Wynaleziona przez szwedzkiego neurochirurga Larsa Leksella w latach 70. radiochirurgia pozwala pacjentom wręcz uniknąć otwierania głowy. Specjalna rama oraz system komputerowy umożliwiają zogniskowanie wielu promieni wytwarzanych przez lampę kobaltową w jednym punkcie mózgu, powodując jego zniszczenie. Metoda ta wykorzystywana jest w wielu wskazaniach neurochirurgicznych, ale w szczególny sposób interesująca jest w psychochirurgii.

Z punktu widzenia nowoczesnej medycyny najciekawsze są aspekty możliwości stosowania metod chirurgicznych u chorych z zespołami obsesyjnymi, depresjami i zespołami lękowymi, u których mimo szerokiej gamy dostępnych leków, stosowania psychoterapii, a nawet w wybranych przypadkach elektrowstrząsów nie udaje się uzyskać poprawy. Zdecydowana większość ośrodków neurochirurgicznych na świecie nie zajmuje się obecnie psychochirurgią, jednak w nielicznych dokonywana jest szczegółowa analiza chorych z ciężkimi postaciami chorób i przeprowadzane są minimalnie inwazyjne procedury znacznie odbiegające od agresywnych metod sprzed prawie stu lat metod, które niosły ze sobą niepotrzebne uszkodzenia sąsiednich struktur mózgu. Liczba wykonywanych operacji na świecie jest trudna do oceny, ale w samych Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii rocznie wykonywanych jest obecnie tylko 25 operacji tego typu. To pokazuje, że w przypadku psychochirurgii trzeba w szczególny sposób widzieć różnicę pomiędzy przeszłością, w której w niekontrolowany sposób wykonywano tysiące leukotomii a teraźniejszością, która stara się wykorzystać najnowsze zdobycze techniki i wiedzę neurofizjologiczną, by pomóc ciężko chorym pacjentom.

Dr n. med. Radosław Michalik