Prolaps mitralny, czyli zespół Barlowa

O istocie tej patologii oraz różnych jej powikłaniach rozmawiamy z dr. med. Andrzejem Koprowskim z I Kliniki Chorób Serca Akademii Medycznej w Gdańsku.

– Na jakim tle dochodzi do wypadania płatka zastawki dwudzielnej, czyli mitralnej?

– Przyczyn wypadania płatka jest wiele. Generalnie rozróżniamy wypadanie pierwotne i wtórne. Pierwotne oznacza nieprawidłowości samych płatków, nici ścięgnistych, pierścienia mitralnego. Jest ono często uwarunkowane genetycznie, może pojawiać się rodzinnie. Prowadzi do zgrubienia płatków i zwiększenia ich powierzchni w wyniku tzw. zwyrodnienia śluzowatego. Często dochodzi do wydłużenia nici ścięgnistych zastawki (które stanowią podporę dla płatków). W takich warunkach może dochodzić do wpuklania się w skurczu części płatka lub płatków do lewego przedsionka. Wypadanie pierwotne występuje też u osób z wrodzonymi chorobami tkanki łącznej, jak np. zespół Marfana. U większości pacjentów dotkniętych tym schorzeniem dochodzi do wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Wtórnym powodem wypadania są różne schorzenia – choroba wieńcowa, nadczynność tarczycy, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Należy odróżnić wypadanie płatka zastawki mitralnej od zespołu jej wypadania. Wypadanie oznacza przemieszczenie w skurczu części płatka lub płatków do lewego przedsionka, stwierdzane zwykle w badaniu echokardiograficznym. W przypadku zespołu temu zjawisku towarzyszą objawy kliniczne, współistniejące ze zmianami stwierdzanymi w badaniu przedmiotowym.

– Te dane nie są miarodajne, uwzględniają nieaktualną już statystykę rozpoznań, które teraz są weryfikowane. Obecnie wiemy, że wypadanie jest rzadsze, niż dawniej sądzono. Aktualne statystyki podają, że dotyczy ono 0,6–4 proc. populacji i występuje jednakowo często u mężczyzn i kobiet. Rozpoznania dokonane kilkanaście lat temu lub wcześniej wymagają rewizji. Nie jest jednak tak, że jeśli u kogoś zdiagnozowano kiedyś wypadanie płatka, a teraz tego się nie stwierdza, to znaczy, że defekt sam się naprawił.

– Z różnicy w podejściu diagnostycznym. Echokardiografia wchodziła do diagnostyki w latach 80. ubiegłego wieku. W tym czasie doszło do nadrozpoznawalności wypadania płatka zastawki mitralnej. Potwierdza to piśmiennictwo poświadczające rozpoznawanie wady u co trzeciej młodej kobiety. Była to fałszywie zawyżona statystyka, co wynikało z braku jasnych kryteriów oceny zastawki dwudzielnej. Nie byliśmy w owym czasie w pełni świadomi jej budowy, tego, że pierścień mitralny ma kształt siodła i przemieszczenie płatków należy określać w stosunku do tej części siodła, które jest najbliżej lewego przedsionka. Nie zwracało się na to wtedy uwagi. Każde miejsce, w którym płatek przekraczał pierścień, traktowano jako patologię.

– Zmiany dostrzegalne w projekcji echokardiograficznej to jeszcze nie wszystko. Uwzględniamy też objawy towarzyszące, charakterystyczne dla wypadania płatka, takie jak klik śródskurczowy oraz szmer późnoskurczowy stwierdzany przy osłuchiwaniu pacjenta. W zespole wypadania płatka zastawki mitralnej do typowych objawów zalicza się takie dolegliwości, jak nietypowy ból w klatce piersiowej, męczliwość, kołatanie serca, omdlenia, niepokój o różnym stopniu nasilenia. W badaniu przedmiotowym u takich pacjentów stwierdza się często niskie ciśnienie krwi, szczupłą budowę ciała, patologie kręgosłupa (skrzywienie) lub w budowie klatki piersiowej (płaska).

Ostatnio poddano analizie, wśród dużej grupy pacjentów, dolegliwości, które pacjent może sygnalizować, a które kiedyś przypisywano wypadaniu płatka. Okazało się, że nieprawdą jest, jakoby niektóre z nich częściej występowały u osób z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Dotyczy to zwłaszcza bólu w klatce piersiowej, niepokoju. Nie potwierdzono też szczególnej predyspozycji kobiet do tej patologii.

– Rozpoznanie wypadania dokonuje się często przypadkowo, w trakcie badań przeprowadzanych z innych powodów lub właśnie w poszukiwaniu przyczyny tych dolegliwości. Niekiedy diagnoza zostaje postawiona u tych chorych, u których występują istotne nieprawidłowości serca, np. niedomykalność mitralna. Wypadanie płatka jest bowiem najczęstszym powodem uszkodzenia zastawki dwudzielnej, które prowadzi do jej niedomykalności.

– Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej to w większości przypadków mała i w zasadzie nieistotna zmiana w sercu, nie stwarzająca problemów zdrowotnych. Większość pacjentów nigdy nie będzie miała z tego powodu żadnych dolegliwości, a przewidywana długość ich życia jest podobna jak w generalnej populacji. Istnieje jednak niewielka grupa osób o pewnym ryzyku nieprawidłowości i ważne jest, aby ją wyodrębnić. Ryzyko powikłań występuje w przypadku pogrubienia płatków zastawki dwudzielnej do 5 milimetrów lub więcej oraz wystąpienia co najmniej umiarkowanej niedomykalności zastawki mitralnej. Niedomykalność mitralna oznacza cofanie się krwi z lewej komory do lewego przedsionka, co powoduje nadmierne obciążenie komory i przedsionka, powiększanie się tych jam, a z czasem osłabienie lewej komory i narastanie objawów niewydolności.

– Na szczęście, duża niedomykalność mitralna, powodująca istotne skutki zdrowotne występuje rzadko.

Niedomykalność mitralna miewa różne stopnie nasilenia – od małego i nieistotnego po duży. Mała niedomykalność w wielu przypadkach ma charakter fizjologiczny, nie wiąże się z wypadaniem płatka i występuje u osób w pełni zdrowych. Problemem staje się wówczas, gdy wypadanie płatka łączy się z narastaniem stopnia niedomykalności.

Inne potencjalne powikłania, które wiąże się z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, to zwiększone ryzyko incydentów neurologicznych, nagłego zgonu i bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Powikłania neurologiczne prolapsu, czyli objawy niedokrwienia mózgu, aż do udaru włącznie, należą – na szczęście – do rzadkości. Ryzyko wiąże się głównie z już istniejącymi konsekwencjami wypadania płatka – istotną niedomykalnością zastawki, powiększeniem lewej komory i lewego przedsionka, uszkodzeniem funkcji lewej komory i migotaniem przedsionków. Podobnie ma się sprawa z ryzykiem nagłego zgonu.

– Pewna grupa pacjentów z pogrubieniem płatków i niedomykalnością zastawki, zwykle ze stwierdzanymi zmianami osłuchowymi w sercu, jest zagrożona bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Osoby te powinny mieć świadomość niebezpieczeństwa, jakie niosą im zabiegi stomatologiczne, poinformować o tym lekarza, który profilaktycznie na godzinę przed usunięciem zęba poda antybiotyk.

Niedomykalność mitralna może natomiast rozwijać się latami. Wymaga systematycznej kontroli, obserwacji tempa, w jakim ten proces się toczy, i ustalenia terminu operacji serca, jeśli się nasila. Duża niedomykalność, wyrażona określonymi parametrami potwierdzonymi badaniem echokardiograficznym jest wskazaniem do zabiegu, nawet jeżeli nie niesie ze sobą uciążliwych dla pacjenta objawów i jeśli w echokardiografii nie stwierdza się jeszcze uszkodzenia lewej komory. Potem bywa za późno – komora po operacji może nie odzyskać wydolności.

– Operacje zastawki wykonywane są obecnie przede wszystkim jako zabiegi naprawcze. W miarę możliwości unika się wszczepiania sztucznej zastawki mitralnej, dążąc do zachowania naturalnej. Tylko u nielicznej grupy chorych konieczna jest wymiana.

Nowoczesne techniki kardiochirurgiczne pozwalają na naprawienie patologicznie zmienionej zastawki. W porę dokonana plastyka daje szansę odzyskania pełni zdrowia, uniknięcia niewydolności serca w przyszłości.