Prawo do świadczeń zdrowotnych

Do tej pory najczęściej okazywanym dokumentem była legitymacja ubezpieczeniowa. Jednakże od stycznia 2010 r. ZUS zaprzestał ich wydawania. Legitymacje wydane do tej pory, z aktualną (nie starszą niż 30 dni) pieczęcią zakładu pracy będą uwzględniane do czasu upłynięcia terminu ich ważności. Co zastąpi nam legitymację? Docelowo ma to być elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego. Ponieważ jednak nic nie wskazuje na to, by została nam wydana w najbliższym czasie, nadal dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Osoby pracujące, emeryci i renciści

W przypadku pracowników będzie to druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz otrzymywany co miesiąc od pracodawcy raport ZUS RMUA lub też aktualne zaświadczenie z zakładu pracy. Z kolei dla osób prowadzących własną działalność gospodarczą potwierdzeniem ubezpieczenia jest druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz dowód opłacenia ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne, a dla ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – zaświadczenie lub legitymacja z aktualną pieczęcią KRUS. W przypadku emerytów i rencistów dowodem ubezpieczenia jest legitymacja emeryta lub rencisty albo dokument potwierdzający kwotę otrzymanej emerytury lub renty – najczęściej aktualny odcinek przekazu pocztowego lub wyciąg z konta.

Inni ubezpieczeni i członkowie rodziny

Osoby ubezpieczone dobrowolnie – udając się do lekarza – powinny okazać umowę ubezpieczenia zawartą z NFZ oraz druk ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej. Z kolei osoby bezrobotne okażą zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli ze świadczeń zdrowotnych korzysta dziecko lub inny członek rodziny zgłoszony do ubezpieczenia, powinien on posiadać przy sobie jeden z wymienionych niżej dokumentów: dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która go zgłosiła do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kopią zgłoszenia; zaświadczenie z zakładu pracy; legitymację rodzinną z wpisanymi danymi członków rodziny opatrzoną aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS; legitymację emeryta (rencisty) z wpisanymi członkami rodziny zgłoszonymi do ubezpieczenia oraz ostatni odcinek emerytury lub renty; zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny. Jeżeli pełnoletnie dziecko kontynuuje naukę, powinno również okazać legitymację szkolną lub studencką. W przypadku, gdy pacjentem jest osoba nieubezpieczona, która spełnia kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, powinna okazać decyzję wójta gminy (burmistrza, prezydenta), w której zamieszkuje. Z kolei osoba pobierająca zasiłek chorobowy lub wypadkowy po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego musi posiadać zaświadczenie o wypłacie zasiłku wystawione przez ZUS.

W jakim terminie?

Wtedy, gdy korzystamy ze świadczeń zdrowotnych zaplanowanych z góry, a więc z wizyty lekarskiej, z diagnostyki laboratoryjnej czy planowych zabiegów, powinniśmy zabrać ze sobą wymagane dokumenty i okazać je, gdy zostaniemy o to poproszeni. Czasami jednak potrzebujemy pomocy medycznej w trybie nagłym, gdy nie mamy przy sobie odpowiednich dokumentów. Wówczas możemy je przedstawić w placówce medycznej dopiero po uzyskaniu świadczenia. Jeśli jednak w wyniku nagłej choroby czy wypadku musimy pozostać w szpitalu, dokument powinniśmy przedłożyć nie później niż 30 dni od dnia przyjęcia do placówki, a kiedy nie mamy możliwości „doniesienia” zaświadczenia w tym czasie, w ciągu 7 dni od wypisania ze szpitala. Gdybyśmy nie dostarczyli dowodu ubezpieczenia w wymaganych terminach, musimy zapłacić za leczenie. Ale też, późniejsze – niż przewidziane – przedstawienie dokumentu nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu.

Przypomnę, iż za stan nagły uznaje się stan bezpośredniego zagrożenia zdrowotnego, polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pogorszeniu się zdrowia – którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia – wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Brak dokumentu potwierdzającego prawo do leczenia w ramach NFZ w żadnym razie nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia pacjentowi w stanie nagłym.

Omówione tu zasady nie dotyczą dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia. Nie musimy zatem w żaden sposób dokumentować ubezpieczenia takich maluchów.

Ważność dokumentów

Zasadniczo dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń zdrowotnych są ważne przez 30 dni od dnia: wystawienia (np. zaświadczenia), poświadczenia (np. w legitymacji ubezpieczeniowej), opłacenia składki lub daty ważności dokumentu (np. legitymacji rencisty). Wynika to z faktu, że prawo do bezpłatnego leczenia ustaje, z pewnymi wyjątkami, po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. od rozwiązania umowy o pracę, zakończenia działalności gospodarczej czy utraty statusu bezrobotnego).

Niektóre dokumenty są ważne dłużej. I tak, zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia jest ważne do momentu upływu podanego w nim terminu, a decyzja organu gminy (wójta, burmistrza, prezydenta) o przyznaniu świadczeń dla osoby nieubezpieczonej – 90 dni od dnia wskazanego w tej decyzji. Jedynie legitymacja emeryta pozostaje ważna bezterminowo.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jednolity z dnia 25 sierpnia 2008 r. (Dz.U. Nr 164, poz. 1027) z późn. zm.