Pęcherzyk i drogi żółciowe – budowa, rola i schorzenia

– Panie Profesorze, podobno organizm ludzki wytwarza nawet do 1,5 litra żółci na dobę, proszę powiedzieć z czego składa się żółć i jaką pełni rolę?

– Żółć jest produkowana przez wątrobę i transportowana przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe do pęcherzyka żółciowego, gdzie podlega stężeniu, a następnie, pod wpływem bodźców nerwowych i czynników enzymatycznych, zostaje wydalona. Faktycznie wątroba wydziela od 500 do 1200 ml żółci na dobę.

Żółć składa się z elektrolitów, wody, barwników żółciowych, protein oraz tłuszczów – głównie lecytyny, cholesterolu i kwasów żółciowych. Wiele związków chemicznych metabolizowanych przez wątrobę jest wydzielanych z żółcią. Umożliwia ona wytwarzanie zawiesiny, trawienie i wchłanianie cholesterolu, a także kwasów tłuszczowych, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, K i E) oraz związków mineralnych, takich jak wapń i magnez. W dwunastnicy wspólnie z białkami i dwuwęglanami wydzielanymi przez trzustkę, żółć neutralizuje również kwasy żółciowe. Poza rozpuszczaniem cholesterolu, istotnym jej zadaniem jest rozpuszczanie tłuszczów pokarmowych i umożliwianie ich wchłaniania przez śluzówkę jelita. Ponad 95% soli żółciowych jest zwrotnie wchłanianych do żyły wrotnej, wychwytywanych przez wątrobę i ponownie wydzielanych do żółci.

– Jaką rolę pełni pęcherzyk żółciowy?

– Pęcherzyk żółciowy jest cienkościennym, kurczliwym woreczkiem, przyczepionym do dolnej powierzchni wątroby w miejscu anatomicznego podziału na prawy i lewy płat wątroby. Podczas przerw w jedzeniu żółć wątrobowa jest magazynowana i zagęszczana w pęcherzyku żółciowym. Po posiłku, tłuszcze i w mniejszym stopniu białka pokarmowe wyzwalają w dwunastnicy wydzielanie enzymu – cholecystokininy, która z kolei pobudza skurcz pęcherzyka żółciowego, co powoduje wypływ stężonej żółci do dwunastnicy. Reasumując, rolą pęcherzyka żółciowego jest magazynowanie i zagęszczanie żółci.

– Jaki przebieg mają drogi żółciowe w ludzkim organizmie?

– Wątroba zbudowana jest z ośmiu segmentów, które tworzą dwa płaty: lewy i prawy. Wątroba ma budowę zrazikową, a przewodziki międzyzrazikowe łącząc się, tworzą przewód wątrobowy prawy i lewy, które to stanowią część wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Oba te przewody łączą się i tworzą przewód wątrobowy wspólny. Przewód pęcherzykowy natomiast jest drogą odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego. Łączy się on z przewodem wątrobowym wspólnym i tworzy przewód żółciowy wspólny, który wnika w głowę trzustki i łączy się z przewodem trzustkowym Wirsunga, a jego ujście znajduje się w dwunastnicy na brodawce Vatera.

– Często pęcherzyk żółciowy nazywamy „woreczkiem żółciowym”, a ataki bólowe – „kolką wątrobową”. Jaka jest etymologia tych określeń?

– Z medycznego punktu widzenia są to określenia błędne. Ale rzeczywiście bardzo rozpowszechnione. Pęcherzyk żółciowy ma kształt woreczka, jakby sakiewki i stąd zaczęto go popularnie nazywać „woreczkiem żółciowym”. Co do drugiego określenia, to ma ono najprawdopodobniej związek z charakterem bólu jaki towarzyszy atakom kamicy żółciowej.

– Jakie warunki sprzyjają powstawaniu kamieni żółciowych?

– Obecnie tak, jak ma to miejsce w wielu innych jednostkach chorobowych, i w przypadku kamicy żółciowej zaczynamy dopatrywać się czynników genetycznych, czyli wrodzonych predyspozycji. Oznacza to, że u jednych osób istnieją większe skłonności do nadmiernego zagęszczania oraz wytrącania elementów mineralnych i barwnikowych. Choroby pęcherzyka żółciowego częściej powtarzają się w pewnych rodzinach, a częstość ich występowania może być większa w przypadku współistnienia takich chorób jak, marskość poalkoholowa wątroby, przewlekła niedokrwistość hemolityczna, choroby końcowego odcinka jelita krętego – miejsca wchłaniania żółci, czy wreszcie w przypadku otyłości.

Większość chorujących na kamicę dróg żółciowych ma kamienie zbudowane z cholesterolu lub o mieszanej budowie – wapniowo-bilirubinowe. Cholesterol jest rozpuszczany w żółci, ale jeśli wydzielanie cholesterolu jest większe niż zdolności rozpuszczające soli żółciowych, to dochodzi do wytrącania się kryształków cholesterolu. Kryształki te łącząc się z sobą w pęcherzyku żółciowym, rosną i tworzą kamienie żółciowe.

Kolejną sytuacją sprzyjającą powstawaniu kamieni żółciowych są choroby prowadzące do utrudnienia odpływu żółci. Mogą to być różnego rodzaju anomalie anatomiczne, czyli zmiany w budowie dróg żółciowych. Wąski i kręty przewód pęcherzykowy powoduje utrudnienie odpływu żółci z pęcherzyka i sprzyja powstawaniu kamicy.

Inne przyczyny to choroby toczące się w obrębie brodawki dwunastniczej Vatera, przez którą żółć wpływa do dwunastnicy. Również choroby trzustki, a zwłaszcza jej przewlekłe zapalenie, to kolejny stan predysponujący do powstania kamicy żółciowej. Końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego przebiega właśnie przez trzustkę i w związku z tym wszystkie procesy chorobowe, które prowadzą do obrzęku trzustki, jej zwłóknienia i zwyrodnienia są podłożem utrudnionego odpływu żółci, a co za tym idzie sprzyjają powstawaniu kamicy.

– Kamienie mogą umiejscawiać się nie tylko w pęcherzyku, ale również w drogach żółciowych. Wówczas może dojść do ich zatkania, a w efekcie do żółtaczki mechanicznej...

– Tak, dlatego tak ważne jest rozróżnienie żółtaczki tzw. miąższowej, wynikającej z patologii w obrębie miąższu wątroby. Drugi rodzaj żółtaczki, to właśnie żółtaczka mechaniczna wynikająca z zatkania dróg żółciowych. Często ten typ żółtaczki nazywamy również żółtaczką zaporową. Nie zawsze przeszkodę stanowi wyłącznie kamień, może to być również nowotwór umiejscowiony w obrębie głowy trzustki lub w brodawce Vatera czy też w samych drogach żółciowych. Te stany doprowadzają do zaburzenia odpływu żółci, a więc powodują żółtaczkę.

– Pomimo ważnej roli jaką pełni pęcherzyk w naszym organizmie, można bez niego żyć, a po jego usunięciu nie odczuwać żadnych dolegliwości...

– Cały proces magazynowania i zagęszczania żółci po wycięciu pęcherzyka żółciowego, mimo że jest nieco zakłócony, to jednak nadal jest możliwy. Żółć produkowana przez wątrobę, nie mogąc być magazynowana w pęcherzyku, dostaje się bezpośrednio do dróg żółciowych. Jeżeli nie ma zaburzeń w odpływie żółci, to stosując odpowiednią dietę, pacjent po zabiegu cholecystektomii, praktycznie nie odczuwa większych dolegliwości. Zdarzają się przecież przypadki anomalii anatomicznych, np. kiedy to w ogóle nie dochodzi do wykształcenia się pęcherzyka żółciowego.

– Kolejnym groźnym stanem, rozwijającym się na tle kamicy pęcherzykowej jest rak pęcherzyka...

– Jeśli chodzi o etiologię tego nowotworu to jest ona nadal nie do końca jasna. Coraz częściej, tak jak w przypadku innych nowotworów, mówi się o uwarunkowaniach genetycznych. U większości chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się również kamicę żółciową. Rozpoznanie jednak bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego nie stanowi bezwzględnego wskazania do zabiegu operacyjnego, ponieważ względna rzadkość występowania raka pęcherzyka żółciowego, w porównaniu z kamicą, a także ryzyko i koszt leczenia chorego, czynią takie postępowanie mało zasadnym, zarówno z medycznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia.

– W ostatnim ćwierćwieczu nastąpił istotny przełom w diagnostyce chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Przybliżmy dawniejsze i obecne metody diagnostyczne...

– Kiedyś było to badanie niezwykle pracochłonne. Rozpoznanie kamieni w obrębie dróg żółciowych wymagało stosunkowo długiego czasu i cierpliwości, głównie radiologów. Dawniej lekarze, nie wspomagani dzisiejszą techniką, opierając się przede wszystkim na objawach klinicznych, potrafili doskonale dopasować je do konkretnych stanów chorobowych. W interpretacji owych dolegliwości nasi przodkowie byli przynajmniej dziesięć razy lepiej wykształceni i posiadali większe doświadczenie, aniżeli współcześni adepci medycyny. Obecnie możemy z bardzo dużym prawdopodobieństwem, a w większości przypadków z pewnością, rozpoznać obecność kamieni żółciowych. W czasach kiedy nie było do dyspozycji takiego badania obrazowego jak chociażby USG, kamienie próbowano rozpoznać, wykonując klasyczne zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej. Jeśli kamienie były odpowiednio uwapnione, to w miejscu pęcherzyka żółciowego widoczne były cienie sugerujące właśnie ich obecność. W innych przypadkach konieczne było doustne podanie środka kontrastowego, który wchłaniał się do przewodu pokarmowego i wydzielany przez wątrobę, był zagęszczany żółcią i wypływał drogami żółciowymi. Zdjęcia wykonywane po takim przygotowaniu chorego pozwalały ocenić obecność złogów na podstawie ubytków kontrastu. Istniała też szybsza metoda – dożylnego podawania kontrastu. Skracał się wówczas czas rozpoznania, a więc czas postawienia diagnozy. Środek kontrastowy podany do naczynia żylnego natychmiast trafiał do wątroby i był wydzielany do dróg żółciowych. Obecnie rozwój metod endoskopowych pozwala na szybkie rozpoznanie schorzeń dróg żółciowych, jak również stwarza nowe możliwości terapeutyczne. Badanie ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) pozwala na uzyskanie obrazu radiologicznego przewodów trzustkowych i żółciowych po wprowadzeniu cienkiej kaniuli przez zwieracz brodawki dwunastniczej i po wstrzyknięciu kontrastu. Daje to możliwość szybkiego rozpoznania patologii w obrębie dróg żółciowych i ich małoinwazyjnego leczenia.

– No właśnie, a jak leczy się schorzenia dróg żółciowych?

– Jeśli złogi znajdują się w obrębie głównej drogi żółciowej, to jej średnica pozwala na endoskopowe dojście do złogu i jego usunięcie po uprzednim przecięciu brodawki dwunastniczej. Czasami kamień jest na tyle duży, że zachodzi konieczność jego rozkruszenia przed ewentualną próbą jego endoskopowego usunięcia. Niestety takiego leczenia nie można zastosować w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego. Najczęściej kamicę dróg żółciowych staramy się właśnie leczyć dwuetapowo. Jeśli rozpoznajemy kamicę pęcherzyka żółciowego oraz obecność kamieni w obrębie dróg żółciowych, to w pierwszym etapie wykonujemy badanie endoskopowe i podejmujemy próbę ich ewakuacji tą drogą. Ten zabieg powoduje również usprawnienie odpływu żółci. W drugim etapie, po 2–3 dniach, najlepiej metodą laparoskopową, również mniej inwazyjną, minimalnie obciążającą chorego, wprowadzamy przez małe nacięcia w skórze narzędzia chirurgiczne i dokonujemy wycięcia pęcherzyka. Pozwala to choremu na znacznie szybszy powrót do zdrowia i normalnej aktywności. Są także zwolennicy laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego i jednoczasowego nacinania i otwierania przewodu żółciowego. Wówczas usunięcie złogów z pęcherzyka żółciowego i z dróg żółciowych następuje w czasie tego samego zabiegu operacyjnego. Ja jednak stoję na stanowisku, że część endoskopowa, pominięta przy tym zabiegu, jest bardzo istotna, chociażby przez wzgląd na to, że usuwamy nie tylko kamienie, ale również tworzymy warunki swobodnego odpływu żółci. W dalszym ciągu pozostają też możliwości klasycznego leczenia dróg żółciowych.

– Dziękuję za rozmowę.