Skomplikowany system naczyń doprowadza życiodajną krew do każdej komórki naszego organizmu, przy czym jej krążenie odbywa się poza naszą świadomością. Nie zdajemy sobie też na ogół sprawy z tego, że w naczyniach krwionośnych tworzą się przeszkody – zakrzepy, które niczym kra w korycie rzeki, w pewnym momencie zakłócają funkcję krwiobiegu. Nie zawsze o tym wiemy, bo nie zawsze towarzyszą temu odczuwalne objawy. Zator może jednak przybrać formę drastyczną i fatalną w skutkach, gdy doprowadzi do udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego. Konsekwencje są powszechnie znane: zagrożenie życia, utrata zdrowia i pełnej możliwości sprawnego funkcjonowania.
Czy przed zakrzepami i zatorami możemy się uchronić i czy zawsze muszą one oznaczać dramat dla chorego?
Odpowiedzi na te i inne pytania przynosi rozmowa z dr. hab. WALENTYM NYKĄ.
– Czym właściwie jest zator?
– To pochodna narastających zmian zakrzepowych. Kiedy w pewnym naczyniu, często również w sercu, zgromadzi się skrzeplina, która pod wpływem czynników zewnętrznych, np. prądu krwi czy skoku ciśnienia odrywa się i wraz z krwią dotrze do mózgu, to mamy do czynienia z udarem. Jest to burzliwy i dramatyczny objaw kliniczny, skutek procesów toczących się latami. Udary mózgu to pochodna zatorów i zakrzepów. Udar nie jest początkiem choroby, chociaż w popularnym myśleniu tak się to postrzega. Dochodzi do niego w sprzyjających warunkach, gdy mechanizmy, które powinny wyrównywać krążenie mózgowe zostają zdekompensowane. Dzieje się to nagle, lecz choroba rozwija się zazwyczaj skrycie przez długi czas.
– Jaki jest jej mechanizm?
– Powstanie zatoru poprzedza proces zakrzepowy w chorych naczyniach. Ich uszkodzony śródbłonek staje się miejscem osadzania się płytek krwi. Tworzy się skrzeplina, która może zwiększać objętość, a pod wpływem działania czynników zewnętrznych ulega rozproszeniu. Fragmenty skrzepliny w takiej niezorganizowanej postaci łatwo odrywają się od ściany naczynia i niesione z prądem krwi, osiadając, zwężają światło naczyń, a tym samym utrudniają przepływ krwi. Procesowi zakrzepowemu sprzyjać też może zarówno skład, jak i gęstość samej krwi, czyli tzw. warunki reologiczne. Niekorzystne jest zarówno zgęszczenie krwi, jak i nadmierna liczba pewnych jej składników. Dobry poziom hemoglobiny odczytujemy wprawdzie jako przejaw zdrowia, ale zbyt wysoki hematokryt, nadmiar czerwonych krwinek wskazuje na możliwość powstawania zakrzepów. Podobnie z krwinkami białymi. Czynnikami sprzyjającymi zakrzepom są także: uszkodzone ściany naczyń, duża lepkość krwi wskutek podwyższonego poziomu cholesterolu oraz – mówiąc ogólnie – innych lipidów.
Ale trzeba też wspomnieć o takich zatorach, których pochodzenie jest pozanaczyniowe. Dochodzi do nich po urazach lub wskutek pooperacyjnych powikłań. Materiałem zatorowym nie jest tu skrzeplina krwi, lecz powietrze albo kuleczki tłuszczu ze złamanych kości.
Zatory mózgowe, jakie przytrafiają się nurkom wynurzającym się z dużej głębiny bez przestrzegania zasad dekompresji, następują wskutek wyzwolenia się pęcherzyków azotu.
– Pomińmy wypadki losowe, na które z reguły nie mamy wpływu. Powróćmy do naszych naczyń, w których długo i podstępnie rozwija się proces zakrzepowy. Nie odczuwamy go jako dolegliwości, dopóki nie zdarzy się najgorsze. Czy jednak możemy przewidywać jego prawdopodobieństwo? Czy największe wiąże się z chorobą wieńcową?
– Potencjalnymi nosicielami zatorów są wszyscy ci, którzy mają jakiekolwiek zaburzenia pracy serca, zwłaszcza jego rytmu, bo wtedy skrzepliny powstają w samym sercu. Ale nie tylko, gdyż – paradoksalnie – do chorób neurologicznych mogą prowadzić inne: choroby przyzębia, źle leczone lub wcale nieleczone zęby, długotrwałe stany zapalne zatok lub nerek itp. Stan zapalny powodując podniesienie poziomu leukocytów i przeciwciał, zwiększa ryzyko zapalenia naczyń, także mózgowych. Zapalenie ściany naczynia sprzyja gromadzeniu się skrzepliny i może wywołać zator.
Warto też wspomnieć o zmianach w naczyniach szyjnych. Odkładające się tu krwinki i materiały krążące wraz z krwią powodują stopniowe zmniejszanie światła w tych naczyniach. W pewnym momencie może dojść do ich zamknięcia lub do oderwania się skrzepliny. Daje to objawy udaru.
Współczesna medycyna reprezentuje podejście holistyczne, traktując układ naczyniowy całościowo. Dobrze wiemy, że osoby z dolegliwościami w obrębie naczyń wieńcowych mają uszkodzone lub nieprawidłowo funkcjonujące naczynia mózgowe. Tworzą one przecież jeden ciąg, są zbudowane z takich samych tkanek. Choroba nigdy nie ogranicza się do jednego obszaru, obejmuje różne fragmenty układu naczyniowego. To, że chory ma akurat objawy wieńcowe dowodzi jedynie tego, iż proces chorobowy jest w tym obrębie bardziej zaawansowany. Nie wyklucza problemów w naczyniach mózgowych czy obwodowych.
– Czy toczący się proces zakrzepowy nieuchronnie musi wywołać zator i dramatyczny w przebiegu oraz skutkach udar?
– Nie każdy zator niesiony z prądem krwi do mózgu kończy się udarem. To samo dotyczy naczyń sercowych. U wielu chorych niejako przypadkowo, przy okazji stwierdzamy przebyty udar mózgu lub zawał serca, które nie manifestowały się objawami klinicznymi.
W mózgu są pewne obszary, w których zaburzenia przepływu krwi nie dają takich objawów. Na zdjęciach komputerowych dostrzegamy nieraz wiele miejsc z pozamykanymi naczyniami, a pacjent albo w ogóle nie wie, że dzieje się coś nieprawidłowego lub też wcale nie odczuwa dyskomfortu. Badania neuroobrazowe, tomografia komputerowa i rezonans elektromagnetyczny, pozwalają dostrzec ślady wskazujące na to, że naczynia musiały być zamknięte. Udar jednak nie nastąpił, bo akurat ten obszar mózgu był niemy klinicznie, wyłączony.
Udar z burzliwymi objawami trzeba odróżnić od zdarzenia, w którym zator bądź zakrzep zamyka naczynie, nie pociągając za sobą tragicznych skutków.
– A zatem możemy sobie życzyć takich łagodniejszych następstw i bać się mniej...
– Na to mogę odpowiedzieć tak: pacjenci z zatorami i zakrzepami należą do tej kategorii chorych, co do których lekarz z wyobraźnią nigdy nie ma całkowitej pewności. Zawsze powtarzam, że nie znam łagodnych przypadków neurologicznych z przemijającymi objawami. Bywa bowiem, że tak zwany przypadek łagodny nagle zmienia charakter, stając się dramatem. Rozwija się w burzliwy zespół z pozornie niegroźnej sytuacji. Zdarza się, że pacjent po przebytym udarze jest już gotowy do opuszczenia szpitala i w dniu wypisu umiera. Nigdy nie mamy pewności, czy tak zwane przypadki wyleczone nagle i niespodziewanie się nie powikłają.
Nie mówię tego po to, by straszyć, ale by uświadomić wagę problemu. W świetle statystyk, choroby naczyń z następstwami neurologicznymi w postaci udarów, były pod koniec XX wieku jedną z głównych, obok nowotworów, chorób cywilizacyjnych. Społeczne koszty związane z leczeniem, rehabilitacją, rekompensatą utraconych zarobków i sprawności oraz opieką są ogromne. W USA oszacowano je na ok. 90 tys. dolarów, w Polsce – na ok. 60 tys. dolarów. Wielu pacjentów po udarach odzyskuje pełnię sił, lecz wielu pozostaje inwalidami.
Lepiej tego uniknąć, zapobiegając chorobie.
– Właśnie. W jaki sposób?
Profilaktyka chorób serca jest skuteczna także w odniesieniu do udaru mózgu, bo mechanizmy i naczynia są te same. A zatem higieniczny, zdrowy tryb życia, wyeliminowanie nikotyny, która jednakowo niszczy naczynia wieńcowe i mózgowe, walka z nadwagą, usuwanie ognisk zapalnych z organizmu – to wszystko zapewne pozwoli zminimalizować ryzyko choroby, a w wielu przypadkach korzystnie przesądzi o naszym zdrowiu.
– A co zrobić z dziedzicznością? Czy genetyczne obciążenie chorobami naczyniowymi stawia nas na pozycji przegranej?
– Styl życia, tradycje żywieniowe, rodzinna skłonność do występowania cukrzycy, która destrukcyjnie wpływa na naczynia wieńcowe i mózgowe, o niczym nie przesądza, poza tym, że świadomi zwiększonego ryzyka, powinniśmy być tym bardziej czujni i starać się mu zapobiec. Nadmierna wiara w genetykę, w dziedziczność jako czynnik chroniący lub obciążający staje się fatalizmem, z którym należy walczyć. Zdarza mi się słyszeć od pacjenta, że nie rzuci nałogu, bo jego dziadek przez całe życie palił i dożył stu lat. Odpowiadam, że ktoś palił znacznie krócej i zachorował na raka płuc. Ktoś inny znowu opiera się zaleceniom lekarza, gdyż wierzy, że będzie kolejną ofiarą choroby w rodzinie od pokoleń nią nękanej. Należy pamiętać, że każdy z nas ma indywidualną konstrukcję i nie należy poddawać się takiemu myśleniu.
– A jeżeli już przyjdzie zachorować, to co zaoferuje nam medycyna?
– Rozmaite leki, które jednak przyjmowane przez dłuższy czas dają działania uboczne. Pochodne aspiryny podawanej w profilaktyce zakrzepów pacjentom z problemami krążeniowymi, podrażniają np. śluzówkę żołądka. Leczenie, czyli walka z czymś, co już zaistniało, zawsze jest gorsza od profilaktyki.
W medycynie dokonał się zwrot polegający na ścisłej współpracy kardiologii z neurologią, którą w XIX wieku wyprowadzono z interny. Teraz obie te specjalności idą „ręka w rękę”, wspomagają się i uzupełniają, co widać na oddziałach udarowych, a także w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji pacjentów z chorobami serca i po udarach mózgowych, traktowanych łącznie. Liczne doświadczenia kardiologii w postępowaniu z chorobami serca przenoszą się na leczenie naczyń. Z punktu widzenia patofizjologii leczenie naczyń wieńcowych jest mniej skomplikowane od leczenia naczyń mózgowych. Po kilku minutach od zamknięcia naczynia mózgowego, wskutek braku tlenu i krwi, dochodzi do zmian w mózgu. Potrafimy już sięgać po leki szybko działające, poprawiające ukrwienie wskutek tzw. trombolizy.
Podobnie jak w kardiologii, tak i w neurologii udrażnia się naczynia za pomocą leków rozpuszczających skrzeplinę, otwierających zamknięte naczynie. Taka farmakoterapia przywraca normalne krążenie. Na Zachodzie i w USA 3–5 proc. pacjentów z udarami odzyskało dzięki niej pełną sprawność. Jest to jednak lek bardzo kosztowny, stosowany jeszcze w sposób ograniczony.
– Nie czekając aż będzie stosowany powszechnie, bierzmy się sami za własne zdrowie i kondycję, aby nie dać się chorobie. Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała: Anna Jęsiak