Nerki, ich niewydolność i choroby

– Choroby nerek dotykają ludzi w różnym wieku. Zapadają na nie zarówno małe dzieci, jak i młodzież, a także osoby w wieku podeszłym i dorośli, w pełni sił. Czy rozpowszechnienie tych schorzeń upoważnia nas do traktowania ich jako problemu społecznego?

– Na pewno tak, chociaż w z punktu widzenia epidemiologii zjawiskiem znacznie poważniejszym są choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory – występujące znacznie częściej, obciążone gorszym rokowaniem.

Choroby nerek to cisi zabójcy. Większość z nich bowiem przebiega podstępnie, bezobjawowo. Pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych, nie dostrzega też „gołym okiem” żadnych zmian w moczu. Nie jest świadomy obecności białka lub krwinek czerwonych w moczu, bo tego po prostu nie widać.

Tymczasem kilkanaście krwinek czerwonych na milimetr sześcienny – to już ważny sygnał, że coś złego może się dziać w układzie moczowym. Ale pacjent reaguje na ogół dopiero wówczas, gdy mocz zmienia barwę, zamienia się w krwiomocz.

Chorobom nerek, z czego też zazwyczaj nie zdajemy sobie sprawy, towarzyszy często nadciśnienie tętnicze. Ale, oczywiście, raz dokonany pomiar o niczym nie świadczy. Aby obraz ciśnienia tętniczego był pełny i obiektywny, należy mierzyć je przez pewien czas regularnie, w porównywalnych warunkach albo przy pomocy specjalnego aparatu zbadać je na przestrzeni 24 godzin.

– Nadciśnienie jako problem nefrologiczny? W powszechnym odczuciu jest to raczej sprawa dla kardiologa...

– Generalnie dla internisty, lekarza chorób wewnętrznych. Nadciśnienie tętnicze to takie zjawisko, które interesuje specjalistów różnych dyscyplin. Może być chorobą lub objawem. Jako czynnik ryzyka rozwoju choroby wieńcowej lub zawału mięśnia sercowego zainteresuje kardiologa. Neurolog dostrzeże w nim groźbę wylewu krwi do mózgu. Dla nefrologa natomiast nadciśnienie tętnicze stanowi czynnik ryzyka rozwoju niewydolności nerek. Na całym świecie systematycznie powiększa się liczba pacjentów, u których do schyłkowej niewydolności nerek, wymagającej leczenia nerkozastępczego, czyli dializoterapii lub przeszczepu, dochodzi w przebiegu tzw. nadciśnienia pierwotnego, bezpośrednio nie związanego z chorobą nerek. Ponieważ dotyczy to ludzi w podeszłym wieku, a społeczeństwa się starzeją, więc chorych z roku na rok przybywa.

– Inne jest podłoże przewlekłej niewydolności nerek u osób młodszych.

– Wspomnieliśmy o podstępności chorób nerek rozwijających się niekiedy bardzo długo bez żadnych niepokojących objawów. Tak bywa ze schorzeniami kłębuszkowymi, które występują w następstwie przebytych infekcji lub w szeregu innych ogólnoustrojowych schorzeń. Końcowym akordem większości przewlekłych chorób nerek bywa ich niewydolność w wyniku zniszczenia czynnego miąższu nerkowego.

– Niewydolność tak ważnego organu, jakim są nerki, kojarzy się jednoznacznie, dramatycznie, nieuchronnie.

– Przewlekła niewydolność nerek – co trzeba podkreślić – przestała być zespołem chorobowym prowadzącym wprost do śmierci pacjenta. A jeszcze nie tak przecież dawno, pamiętam to z początków swojej lekarskiej praktyki, była chorobą śmiertelną. Ludzie umierali, chociaż teoretycznie istniały możliwości ratowania ich życia. Na przestrzeni kilkunastu ostatnich lat, dzięki wysiłkom środowisk lekarskich, decyzjom władz państwowych i lokalnych sytuacja w Polsce korzystnie się zmieniła. Wszystkim chorym docierającym do nas ze schyłkową niewydolnością nerek jesteśmy już w stanie zapewnić leczenie nerkozastępcze, czyli dializoterapię. Mamy w kraju wystarczająco rozbudowaną sieć stacji dializ, dobrze wyposażonych i fachowo obsługiwanych.

Czasy, gdy my, lekarze, stawaliśmy w obliczu trudnych decyzji kwalifikowania pacjentów do dializy według kryterium wieku metrykalnego czy społecznego statusu, należą do przeszłości. Bardzo rzadko dyskwalifikujemy z leczenia nerkozastępczego. Dzieje się tak po szczegółowych badaniach i konsultacjach, kiedy mamy pewność, że dializa nie przedłuży pacjentowi życia i nie poprawi już jego jakości, a jedynie przedłuży wegetację i cierpienie. Wtedy, zgodnie z zasadami zawodowej etyki i moralności, uznając prawo człowieka do godnej śmierci, decydujemy nie włączać leczenia nerkozastępczego. Ale są to naprawdę przypadki wyjątkowe. Obecnie dializie poddany może być każdy potrzebujący jej pacjent, który niejako automatycznie wpisuje się do kolejki chorych czekających na przeszczep.

– To krzepiąca informacja, ale schyłkowa niewydolność nerek jest stanem, do którego w wielu przypadkach zapewne nie musiałoby dojść. I pewnie nie doszłoby, gdyby pacjent znalazł się wcześniej pod opieką specjalisty. No, ale skoro nic nie boli, nic złego „na oko” się nie dzieje, to omijamy lekarzy. Może też trochę lekceważymy nasze nerki, bo są dwie, a do życia wystarczy jedna...

– Lepiej jednak mieć dwie. Myślę, że tym, co powstrzymuje wielu z nas nie tylko przed wizytą u nefrologa, lecz także przed zwróceniem uwagi swojemu lekarzowi na pewne objawy mogące wskazywać na kłopoty z nerkami, jest fałszywy wstyd. Nerki kojarzymy z układem moczowym, a oddawanie moczu to czynność intymna, o której niezręcznie mówić nawet z lekarzem. Do tego dochodzi jeszcze wrodzony każdemu człowiekowi egotyzm. Podświadomie każdy z nas uważa się za doskonałość. To my stanowimy dla siebie normę, zapominając, iż norma jest pewną średnią jakością, w której mamy się zmieścić. Pytam na przykład pacjenta, ile moczu oddaje, a on odpowiada: normalnie, 3 litry na dobę. I za rzecz całkiem naturalną uznaje fakt, że nocą siusia trzy razy. A to już jest patologia, wielomocz.

– Wniosek nasuwa się sam: po prostu nie wiemy, który z objawów uznać za niepokojący, czego pod żadnym pozorem nie należy bagatelizować. Czy nie sądzi Pan Profesor, że świadomość zdrowotna społeczeństwa w tej kwestii pozostawia jeszcze wiele do życzenia?

Może również choroby nerek należałoby wpisać w podobne programy prozdrowotnej edukacji, jakimi objęto najpopularniejsze nowotwory czy choroby serca? Badań przesiewowych w przypadku chorób nerek przecież się nie prowadzi.

– Ale ich formą, prostą, powszechną i tanią są dwa badania, które każdy z nas w życiu wielokrotnie przy różnych okazjach przechodzi: ogólna analiza moczu i pomiar ciśnienia tętniczego. Te badania są częścią procedury każdego badania kontrolnego, a ich wyniki mogą być sygnałem do pogłębienia diagnostyki w celu wykluczeniu lub potwierdzenia nefrologicznej patologii. Dlatego nie wolno ignorować zaleceń lekarza, który zaniepokojony kieruje nas na dodatkowe badania. Nasze dobre samopoczucie nie jest żadnym argumentem. Trzeba zastosować się do jego rad i wskazówek: powtórzyć analizę moczu, aby wykluczyć ewentualną pomyłkę, zrobić dobową zbiórkę moczu, wykonać badanie USG. Jest bezinwazyjne, a daje obraz wielkości nerek. Niekiedy dopiero wówczas stwierdzamy wielotorbielowatość, warunkowaną z reguły genetycznie, która aż u 9 proc. pacjentów bywa przyczyną  przewlekłej niewydolności nerek.

Lęk przed lekarzem i szczegółowymi badaniami, może mieć dramatyczne następstwa: choroba nerek toczyć się będzie niejako na nasze życzenie. A gdy osiągnie stan, w którym lekarz, nie mogąc nas już wyleczyć, przyzna się do bezradności i zaoferuje nam jedynie rozwiązanie w postaci dializ, będziemy mieć pretensje do służby zdrowia.

Dajmy więc szansę lekarzowi, by w porę zadziałał. To tak jak w dowcipie o Żydzie, który błaga Boga o wygraną na loterii, aż zirytowany Stwórca mówi: Icek, kup los, daj mi szansę.

– Pewną szansę dajemy sobie również sami, narzucając określone wzorce zachowań, rygory dietetyczne.

– Toksycznie na już uszkodzone nerki (a takich uszkodzeń najczęściej nie jesteśmy świadomi) działa tytoń, niesterydowe leki przeciwzapalne i niektóre środki przeciwbólowe, po które wielu z nas niemal codzienne sięga garściami. Używki, obficie stosowana sól kuchenna, lekceważone nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, dieta obfitująca w tłuszcze zwierzęce, nasycone i węglowodany, i białka, żywienie jednostronne preferujące np. mięso, wreszcie siedzący tryb życia – też mają negatywny wpływ na nasze nerki. Ogólne zalecenia dietetyczne, unikanie wszelkiej przesady jeśli chodzi o odżywianie i wysiłek to czynniki korzystne dla zdrowia, także dla nerek.

– Czy nie jest tak, że omijamy lekarza ze strachu, że jak już coś złego znajdzie, to zapewne będzie to nowotwór?

– Być może, ale nowotwory nerek występują rzadziej niż inne choroby nowotworowe, więc nie wpadajmy w panikę. Wśród schorzeń nefrologicznych przeważają zakażenia układu moczowego: w zależności od wieku pacjentów stanowią one od 5–10 proc., chorób, a w przypadku ludzi starszych nawet 25 proc. Coraz częściej mamy do czynienia z nefropatiami cukrzycowymi, z uszkodzeniem nerek w przebiegu cukrzycy II typu, która jest jedną z chorób cywilizacyjnych. Choroby kłębuszkowe, wrodzona wielotorbielowatość, nefropatie uwarunkowane nadciśnieniem zdarzają się częściej od nowotworów. A nowotwór nerki – to też nie musi być wyrok. Ludzie z jedną nerką dożywają nawet sędziwego wieku.

Przytoczę pewne dane na potwierdzenie tezy, że ucieczka przed lekarzem nie jest dobrą metodą. Z wieloletnich obserwacji i badań nad ludźmi, którzy oddali swą nerkę chorej, bliskiej osobie, wynika że ludzie ci żyją dłużej niż osoby z dwiema nerkami z porównywalnej wiekowo grupy. Dotyczy to Skandynawii i USA, gdzie dawstwo rodzinne jest bardzo rozpowszechnione. W Polsce, niestety, rodzinne przeszczepy stanowią jedynie ułamek wszystkich przeszczepów nerek.

Dawcy są zdrowi, bo to podstawowy warunek. A potem pozostają pod systematyczną kontrolą lekarską. Wymuszony przez sytuację kontakt z lekarzem działa na ich korzyść. Żyją dłużej niż inni, którzy – co jest psychologicznie zrozumiałe – od lekarzy stronią. Nie namawiam wcale, aby lekarzy nachodzić, ale zachęcam do regularnych wizyt, a zwłaszcza do odwiedzin w gabinecie w razie pojawienia się jakichkolwiek niepokojących sygnałów. Warto też pamiętać o analizie moczu po przebytej anginie, zapaleniu płuc czy innej infekcji. Lekarz rodzinny w ferworze zajęć może o tym zapomnieć, lecz poprośmy o skierowanie na badanie moczu. Albo odżałujmy parę złotych, zróbmy je na własny koszt. Może to być ten właśnie moment, gdy ujawni się czynnik ryzyka.

***

Dlaczego są tak ważne?

Główne zadanie nerek, stanowiących najważniejszy element układu moczowego człowieka, polega na zapewnieniu bezpieczeństwa stałości środowiska wewnętrznego organizmu poprzez wydalanie nadmiaru wody, soli mineralnych i innych substancji zbędnych lub szkodliwych, które powstają podczas procesów metabolicznych albo są przyjmowane, np. z pokarmem. Nerki odpowiadają za zachowanie stałej objętości, ciśnienia osmotycznego oraz składu elektrolitowego płynów ustrojowych.

Wyróżnia się cztery główne kategorie czynności nerek:

• Czynność regulacyjna (utrzymanie stałej objętości, składu i odczynu płynów ustrojowych bez względu na warunki zewnętrzne, zapobieganie utracie substancji niezbędnych do życia, np. wody, sodu, potasu)
• Wydalnicza (usuwanie z organizmu zbędnych końcowych produktów przemiany materii, np. mocznika, kwasu moczowego, fosforanów)
• Wewnętrzwydzielnicza (produkcja i wydzielanie m.in. reniny, prostaglandyny, aktywnej witaminy D3)
• Metaboliczna (wytwarzanie licznych substancji oraz degradacja wielu hormonów i związków aktywnych biologicznie).

Czy wiesz, że...

W ciągu jednej minuty przepływa przez nerki około 1000–1200 ml krwi, 650 ml osocza. Z tej ilości ok. 90 proc. przepływa przez korę nerki. Przepływ krwi, podobnie jak i (z wyjątkiem mięśnia sercowego) zużycie tlenu, w przeliczeniu na jeden gram tkanki jest wielokrotnie większy niż w innych narządach. Przepływ krwi przez nerki jest, dzięki autoregulacji, utrzymywany w stałych granicach, mimo znacznych wahań wartości ciśnienia tętniczego.

Podstawową jednostką morfologiczno-czynnościową nerki jest nefron. Jedna nerka zawiera 700 tys.–1200 tys. nefronów. W skład nefronu wchodzi m.in. kłębuszek, czyli ciałko nerkowe; ma ok. 200 mikrometrów średnicy.

Czemu służy USG nerek i kiedy należy wykonać takie badanie?

Za pomocą tego badania można określić dokładnie wielkość, kształt i położenie nerek, ocenić prawidłowość układu kielichowo-miedniczkowego. Badanie pomaga ustalić obecność kamienia lub kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym lub w drogach wyprowadzających mocz. Badanie USG pozwala stwierdzić istnienie torbieli lub guzów nerek. Uzupełnione przez pomiary przepływu krwi Metodą Dopplera, ma szczególne znaczenie w diagnostyce nadciśnienia tętniczego oraz w ocenie nerki przeszczepionej.

Wskazania do przeprowadzenia badania są następujące:

• Kłębuszkowe choroby nerek
• Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek
• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
• Torbiele i guzy nerek
• Kamica moczowa
• Nadciśnienie tętnicze
• Choroba zakrzepowo-zatorowa nerek
• Choroby gruczołu krokowego
• Choroby pęcherza moczowego
• Urazy nerek
• Ocena nerki przeszczepionej
• Przygotowanie do biopsji nerki

Najczęstsze choroby nerek:

• Ostre kłębkowe zapalenie nerek
• Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek
• Odmieniczkowe zapalenie nerek
• Toksyczne uszkodzenie (zapalenie) nerek
• Mocznica (uremia)
• Zespół nerczycowy
• Rak nerki
• Torbielowatość nerek

Najczęstsze choroby dróg moczowych:

• Kamica nerkowa (dróg moczowych)
• Zapalenie cewki moczowej i pęcherza moczowego
• Zapalenie miedniczek nerkowych
• Nowotwory dróg moczowych

Dializy

Dializa to rodzaj leczenia zastępującego czynność nerek. Pacjenta zwykle poddaje się trzy razy w tygodniu tzw. hemodializie, czyli dializie pozaustrojowej, która polega na podłączeniu do aparatu oczyszczającego krew, zwanego sztuczną nerką. Krew filtruje się wówczas w urządzeniu znajdującym się obok osoby chorej. Stąd oczyszczona wraca do organizmu.

Istnieje też dializa wewnątrzustrojowa, czyli otrzewnowa, w której trakcie krew nie jest wyprowadzana na zewnątrz tylko oczyszcza się wewnątrz organizmu. Wykorzystuje się w tym celu błonę otrzewnową wyściełającą jamę brzuszną. Pełni ona rolę półprzepuszczalnej błony dializacyjnej. W jamie brzusznej umieszcza się na stałe specjalny cewnik, przez który codziennie wprowadza się płyn dializacyjny (4 wymiany po 2 litry), do którego z krwi przechodzą woda i szkodliwe związki. Stosując urządzenie zwane cyklerem, czyli aparat dokonujący automatycznie wymiany płynu (np. nocą), bardzo ułatwia się pacjentowi ten zabieg.