Metody leczenia wielopostaciowych glejaków mózgu

Trudność leczenia glejaka wielopostaciowego związana jest z kilkoma aspektami, takimi jak:

• Położenie w mózgu.
• Oporność na konwencjonalne leczenie.
• Brak możliwości regeneracji mózgu.
• Obecność komórek nowotworu w mózgu poza główną masą guza – brak możliwości radykalnego leczenia operacyjnego.
• Zmienny stopnień uszkodzenia bariery krew–mózg – nieprzewidywalny stopień działania chemioterapeutyków.
• Obrzęk mózgu.
• Neurotoksyczne, tzn. uszkadzające mózg działanie leków, które wykazują skuteczne działanie na nowotwór.

Przez ostatnie lata trwała dyskusja na temat korzyści z leczenia operacyjnego i chociaż początkowo wydawało się, że chirurgiczne usunięcie guza nie ma istotnego znaczenia dla rokowań chorego, to obecnie w przypadkach, w których lokalizacja guza umożliwia zastosowanie bezpiecznego dostępu operacyjnego, trudno jest znaleźć ośrodek, który nie zalecałby chirurgicznego usunięcia guza. Brakuje niestety jasnych danych mogących odpowiedzieć na pytanie, jak stopień resekcji wpływa na długość życia chorych? Wobec tego oczywista jest opinia, że należy usunąć jak największą część guza z utrzymaniem przynajmniej dotychczasowego stanu klinicznego pacjenta tak, aby niepotrzebnie nie narażać go na powikłania. Nowoczesne metody chirurgiczne, takie jak neuronawigacja, śródoperacyjna rejestracja położenia dróg i ośrodków nerwowych w mózgu czy poprawa widoczności komórek nowotworowych dzięki fluorescencji, umożliwiają zwiększenie radykalności operacji, jednak wydaje się, że główną korzyścią ich stosowania jest zwiększenie bezpieczeństwa operacji w aspekcie unikania uszkodzeń istotnych części mózgu.

Część leczenia wykonywana przez neurochirurga jest bardzo ważna, jednak pacjenci muszą pamiętać, że to leczenie onkologiczne ma decydujący wpływ na utrzymanie remisji choroby. Operacja, poza niesłychanie ważnym uzyskaniem materiału do badania histopatologicznego, powoduje odbarczenie uciśniętych struktur mózgu. Jeśli nie jest możliwe usunięcie guza, wskazane jest wykonanie biopsji stereotaktycznej polegającej na wprowadzeniu igły przez mały otwór w czaszce do guza i pobranie jego wycinka najczęściej o wymiarze ok. 1 x 4–5 mm. Dzięki temu onkolog uzyskuje informację na temat rodzaju guza.

Początkowym etapem konwencjonalnego czy też standardowego leczenia w Polsce wykrytego nowotworu jest wykonanie operacji usunięcia guza lub wykonanie biopsji stereotaktycznej. W USA i innych krajach wysoko rozwiniętych coraz szerzej wprowadza się do tego leczenia chemioterapię śródguzową polegającą na pozostawieniu specjalnych zbiorniczków z lekiem w loży po usuniętym guzie. Niestety, leczenie to nie jest poparte mocnymi argumentami w postaci korzystnych wyników badań klinicznych. Tylko dwa na dziesiątki badań prowadzonych na świecie jasno potwierdziły przedłużenie życia chorych leczonych w taki sposób w porównaniu z grupą kontrolną. W tej sytuacji nie można mówić o standardzie postępowania, a jedynie o eksperymentalnym stosowaniu metody.

Z leczeniem operacyjnym związane jest stosowanie brachyterapii. Polega ono na wprowadzeniu do loży po usuniętym guzie albo do nieoperacyjnych części guza specjalnych prowadnic, którymi podaje się radioaktywny izotop. Niestety, mimo wielu lat doświadczeń w stosowaniu tej metody brak jest danych pokazujących jej ewidentne korzyści. Brachyterapia zalecana jest niekiedy wspólnie z tradycyjną radioterapią w leczeniu guzów położonych w nieoperacyjnych miejscach mózgu. Stosowana jest na przykład biopsja guza, a następnie po torze igły biopsyjnej wprowadzenie sondy do podania izotopu.

Nadal więc najistotniejszym elementem leczenia glejaka wielopostaciowego pozostaje klasyczna pooperacyjna radioterapia z powszechnie znaną maksymalną dawką 6000cGy, przy czym bardzo wiele badań prowadzonych jest w kierunku nowych sposobów radioterapii. Napotyka to niestety na kłopoty związane ze wspomnianą dawką. Po rutynowym naświetlaniu nie ma wielkiego pola manewru dla dodatkowej dawki, nawet jeśli jest ona ogniskowana na bardzo małym celu. Bez względu na rodzaje stosowanej radioterapii (np. radioterapia konwencjonalna, brachyterapia, radioterapia z modulacją natężenia, pojedyncza lub frakcjonowana stereotaktyczna radiochirurgia, dynamiczna fototerapia lub nóż gamma), wyniki leczenia nie różnią się w sposób znamienny.

W ostatnich dziesięcioleciach największy przełom w leczeniu wielopostaciowego glejaka mózgu stanowią wyniki radioterapii w połączeniu z temozolomidem. Mimo iż nie jest to potwierdzone naukowo, wydaje się, że temozolomid ma właściwości radiouczulające komórki nowotworu. Wprowadzenie temozolomidu do leczenia pierwszego rzutu choroby stanowi najnowszy dodatek do standardowego leczenia złośliwych glejaków mózgu w Europie. Pozostawianie w loży po usuniętym guzie rozpuszczalnych zbiorniczków z chemioterapeutykiem, a także stosowanie brachyterapii lub innych rodzajów naświetlania oraz stosowanie nowoczesnych metod chirurgicznego usuwania guza stanowią wspólnie pewne trendy i są nową próbą oceny takiego leczenia. Ale nie można jeszcze nazwać tych metod standardem postępowania.

Kolejnym rozdziałem dotyczącym leczenia glejaka wielopostaciowego są badania kliniczne nad dziesiątkami przeróżnych substancji. Testuje się je na całym świecie. Pewnym światłem w tunelu jest to, że zgoda na takie badanie wydawana jest przez odpowiednie komisje bioetyczne na podstawie wcześniejszych obiecujących rezultatów eksperymentów laboratoryjnych nad hodowlami komórkowymi i sprawdzonych badaniach na zwierzętach. Takie badania rozpoczęto już także w Polsce.

Trudno jest omawiać nawet ogólnie każdy z mechanizmów walki z nowotworem, ale lista aktualnie badanych substancji jest dowodem olbrzymiego zainteresowania naukowców i lekarzy na całym świecie problemem glejaka wielopostaciowego. Trzeba mieć nadzieję, że wyniki badań już prowadzonych wkrótce zaczną w istotny sposób wpływać na sposób leczenia i rokowanie chorych z glejakiem wielopostaciowym mózgu.

Dr n. med. Radosław Michalik