Leczenie poparzeń u dzieci

U dzieci starszych najczęstszą przyczyną poparzeń jest ogień – te poparzenia są częściej głębokie i mają poważniejsze skutki. Ponieważ leczenie ciężkich oparzeń jest niesłychani trudne, kosztowne i nigdy nie prowadzi do całkowitego wyleczenia bez żadnych zaburzeń czynnościowych i defektów kosmetycznych, najistotniejszym elementem związanym z tym problemem jest szeroko pojęta profilaktyka.

Specyfika poparzeń u dzieci wynika z budowy ich ciała. W porównaniu do dorosłych powierzchnia ciała małego dziecka w stosunku do masy ciała jest trzykrotnie większa. Ponieważ jednym z najistotniejszych czynników patologicznych powstających w wyniku oparzenia jest utrata wody poprzez ranę, u dzieci znacznie szybciej dochodzi do odwodnienia i wychłodzenia, które mają bardzo niekorzystny wpływ na dalsze rokowanie i które często są przyczyną ciężkich zaburzeń wodno-elektrolitowych prowadzących do śmierci. Dodatkowo dzieci poniżej 2. roku życia mają zdecydowanie cieńszą skórę i tkankę podskórną, co jeszcze bardziej przyspiesza te dwa mechanizmy. U bardzo małych dzieci nie występuje wydajny mechanizm drżenia mięśni w celu podwyższenia temperatury wyziębianego ciała. W celu podwyższenia temperatury cały organizm dziecka zwiększa swój metabolizm, co prowadzi do szybkiego zużywania produktów energetycznych i kwasicy.

U dzieci poniżej 2 roku życia pozornie powierzchniowe poparzenie może okazać się bardzo głębokie, dlatego nie wolno lekceważyć nawet błahych zmian, szczególnie gdy zajmują dużą powierzchnię skóry dziecka.

Ogólnie przyjęty jest następujący podział oparzeń:

•  Stopień I (oparzenie powierzchniowe) – uszkodzeniu ulega sam naskórek, czasami także powierzchniowa warstwa skóry właściwej. Typowy obraz to zarumienienie i obrzęk.
•  Stopień II (pośredni) – uszkodzenie naskórka i skóry jest głębsze. Paradoksalnie obrzęk i zaczerwienienie, którym towarzyszy występowanie pęcherzy, mogą być mniejsze niż w stopniu I. Naskórek w II stopniu oparzenia ulega martwicy i z czasem oddziela się od skóry właściwej. W tym stopniu oparzeń nie ulegają uszkodzeniu przydatki skóry (np. mieszki włosowe).
•  Stopień III (głębokie) – uszkodzenie obejmuje już całą grubość skóry i niszczy przydatki skóry. Skóra jest zwęglona, woskowata, barwy białej lub szarawej. W odróżnieniu od oparzeń stopnia II oparzenia stopnia III są najczęściej suche. Ze względu na uszkodzenie zakończeń nerwowych oparzone powierzchnie są niebolesne, nie reagują na dotyk lub ukłucie. Wyleczenie tego typu oparzeń jest niestety tylko częściowe, na skórze pozostają rozległe i głębokie blizny. Istotne jest to, że z wyjątkiem tych o bardzo małej powierzchni poparzenia stopnia III nie ulegają samowyleczeniu. Konieczna jest fachowa pomoc medyczna.

Możemy się także spotkać z podziałem na sparzenia i oparzenia. Pierwsze wywołane są płynami i/lub parą o temperaturze około 100 st. C, natomiast drugie powstają w wyniku bezpośredniego działania płomienia (900 st. C). Efekt tych urazów może być identyczny, a głównie zależy od czasu trwania danego czynnika (szybkie przesunięcie ręki nad płomieniem zapałki nie spowoduje żadnego obrażenia, natomiast długotrwałe zanurzenie ręki w wodzie o temperaturze nawet niższej niż 100 st. C może wywołać głębokie oparzenia).

Poza stopniem poparzenia najistotniejszym czynnikiem wpływającym na rokowanie chorego dziecka jest procent poparzonej powierzchni ciała. W pediatrii bardzo przydatna jest reguła „dziewiątki” (zmodyfikowana wersja dla dorosłych), chociaż należy ją zawsze stosować, pamiętając o dużych różnicach w budowie każdego z nas, także dzieci.

Według tej reguły powierzchnia głowy dziecka stanowi 9 proc. całkowitej powierzchni ciała, kończyny dolne po 18 proc., kończyny górne po 9 proc., przód i tył tułowia po 18 proc. oraz 1 proc. okolica krocza.

Dodatkowo powierzchnia dłoniowa ręki stanowi 1 proc. całkowitej powierzchni ciała (powierzchnia dłoniowa palców 0,5 proc.).

W leczeniu poparzeń konieczna jest szybka ocena oparzenia i pilne leczenie przypadków, w których istnieje zagrożenie życia. Ciężkie oparzenia ogniem, podczas których mogło dojść do wdychania przez dziecko gorącego powietrza (poparzenia dróg oddechowych) wymagają intubacji. Ze względu na powstawanie obrzęku błon śluzowych dróg oddechowych z upływem czasu intubacja powinna być przeprowadzona najszybciej, jak tylko jest to możliwe. Później obrzęk może spowodować takie przewężenie dróg oddechowych, że włożenie rurki intubacyjnej nie jest możliwe, co grozi uduszeniem dziecka. W przypadku poparzeń twarzy, jamy ustnej, nosa zawsze musimy podejrzewać oparzenia dróg oddechowych. Dzieci, które w ocenie lekarza mają oparzenia przekraczające 10 proc. powierzchni ciała, wymagają bezwzględnie nawodnienia dożylnego. O ile bezpośrednio po oparzeniach, zarówno dużych, jak i małych, konieczne jest jak najszybsze schłodzenie rany w celu ratowania tych komórek skóry i naskórka, które nie uległy martwicy, to w późniejszym etapie ochładzanie może przyspieszać wychładzanie całego organizmu. Rany w miarę możliwości należy pokryć suchym, sterylnym materiałem (wilgotny materiał także przyspiesza utratę ciepła). W oparzeniach lekkich i obejmujących niewielką powierzchnię ciała dalsze leczenie po początkowym schłodzeniu polega na miejscowym stosowaniu maści, aerozoli i okładów o działaniu przeciwzapalnym – prowadzone pod kontrolą lekarza.

Do szpitala powinno być przyjęte na obserwację i leczenie każde dziecko, u którego stwierdzamy:

1. Oparzenia lekkie powyżej 10 proc. powierzchni całkowitej ciała.
2. Oparzenia głębokie (III ST) powyżej 2 proc. powierzchni całkowitej ciała.
3. Oparzenia obejmujące twarz, ręce, genitalia i krocze oraz duże stawy.
4. Oparzenia opasujące cały obwód kończyny bez względu na procent powierzchni.
5. Podejrzenie poparzenia układu oddechowego.

Bardzo istotnym elementem leczenia oparzeń II i III stopnia jest antybiotykoterapia. Martwe elementy tkanek stanowią idealną pożywkę dla bakterii, zarówno tlenowych, jak i beztlenowych. Leczenie chirurgiczne oparzeń polega na usuwaniu martwych elementów naskórka i skóry, a tym samym przeciwdziałaniu powikłaniom infekcyjnym.

W ciężkich oparzeniach, w których obrzęk tkanek utrudnia prawidłowy przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, konieczne są zabiegi odbarczające, polegające na przecinaniu tkanek powierzchniowych, które stanowią uciskający mankiet. Szczególnym przypadkiem są nawet niewielkie, ale okalające cały obwód kończyny oparzenia powodujące powstawanie ściągającej i zaciskającej blizny. W przypadkach wątpliwych konieczna jest całodobowa, cogodzinna obserwacja tętna i temperatury kończyny (pomocny może być tu aparat dopplerowski do monitorowania przepływu w naczyniach zarówno żylnych, jak i tętniczych). Zanik tętna, wzrost ciśnienia tkanek do 40 mm słupa rtęci w pomiarze bezpośrednim, objawy kliniczne, takie jak: silny ból, zaburzenia czucia powierzchniowego, niedowład) są wskazaniami do zabiegu escherotomii (nacięcia oparzonych części skóry w celu odbarczenia uciśniętych tkanek kończyny). U małych dzieci czasami istnieje konieczność wykonania escherotomii tułowia (gdy blizna i obrzęk pooparzeniowy zaciskające klatkę piersiową, powodują zaburzenia oddychania). Zabieg ten zawsze przeprowadzamy w obrębie tkanek zniszczonych urazem.

Rola chirurga w leczeniu oparzeń polega także na wykonywaniu przeszczepów skóry. Chirurg po usunięciu martwiczo zmienionych fragmentów tkanek pokrywa ranę albo fragmentem skóry pobranym z innego miejsca chorego dziecka (nie pobiera się całej grubości skóry, tylko naskórek i powierzchniową warstwę skóry, dzięki czemu miejsce, z którego pobrano przeszczep, łatwo się goi i nie powiększa powierzchni uszkodzonej skóry). W przypadku braku odpowiedniej ilości materiału autogennego (pobranego od chorego dziecka) może być zastosowana skóra świńska lub sztuczne substytuty skóry będące rusztowaniem, na którym dochodzi do odbudowy skóry. Istotny wpływ na gojenie po wykonaniu przeszczepu ma hormon wzrostu, który może być podawany choremu dziecku w ciężkich przypadkach.

Olbrzymim wyzwaniem dla chirurgów jest leczenie powikłań poparzeń. Tworzące się blizny i uszkodzenia tkanek głębokich (mięśni, nerwów) prowadzą do usztywnienia stawów oraz przykurczów. Konieczne mogą się okazać zabiegi plastyczne na bliznowato zmienionej skórze, a także zabiegi ortopedyczne polegające na korekcji ścięgien, ich przyczepów, a także korekcje elementów kostnych.

Jeszcze raz przypomnę, że najistotniejsze jest zapobieganie oparzeniom, do których dochodzi najczęściej w naszych domach.

Dr n. med Radosław Michalik