Krzepliwość krwi: skazy krwotoczne, trombofilia

O przyczynach zaburzeń krzepnięcia, o chorobach rozwijających się w związku z tymi anomaliami, a także o sposobach ich leczenia rozmawiamy z dr. med. Andrzejem Mitalem z Kliniki Hematologii Akademii Medycznej w Gdańsku.

– Co decyduje o krzepnięciu krwi?

– Za krzepnięcie krwi odpowiedzialne są naczynia krwionośne, płytki krwi, które „zatykają” dziurę powstałą w naczyniu wskutek uszkodzenia, oraz złożony z białek osoczowy układ krzepnięcia, czyli tzw. czynniki krzepnięcia osoczowego. Brak lub złe funkcjonowanie któregoś z tych elementów wydłuża czas krzepnięcia lub je uniemożliwia. Taki stan nosi miano skazy krwotocznej. Skazy krwotoczne dzieli się na trzy główne typy, w zależności od tego, który z elementów odpowiadających za krzepnięcie uległ patologii. Mamy więc skazy naczyniowe, gdy zaburzona jest budowa lub funkcja naczyń krwionośnych, skazy płytkowe, gdy liczba płytek jest obniżona i skazy osoczowe, gdy brakuje białek osoczowych krzepnięcia.

Jedną ze skaz krwotocznych jest hemofilia, typowa skaza osoczowa, polegająca na niedoborze czynników osoczowych. W hemofilii A mamy do czynienia z niedoborem czynnika VIII, w hemofilii B – z deficytem czynnika IX. Hemofilia A występuje kilkakrotnie częściej niż B.

– Jest to chyba najpopularniejsze z zaburzeń krzepnięcia, raczej powszechnie znane choćby tylko z nazwy. Czy wynika to z częstotliwości jego występowania?

– W Polsce mylnie uważa się hemofilię za najczęstszą skazę krwotoczną. Pierwsze miejsce wśród skaz osoczowych zajmuje bowiem choroba von Willebranda. W odróżnieniu od hemofilii dotyczącej przede wszystkim mężczyzn, chorują na nią przedstawiciele obojga płci, ok. 1 proc. populacji. Szczęśliwie dominuje łagodny typ pierwszy choroby, z nieznacznym obniżeniem poziomu czynnika von Willebranda. Objawia się skłonnością do siniaków, obfitymi miesiączkami u kobiet.

Choroba von Willebranda, zaliczana do skaz osoczowych, właściwie jest skazą o charakterze naczyniowo-płytkowym i osoczowym. Polega albo na niedobrze czynnika von Willebranda, albo na zaburzonej jego budowie. Czynnik ten jest podskładową czynnika VIII krzepnięcia. Pełni też istotne funkcje: stanowi swego rodzaju pomost dla płytki krwi przylepiającej się do uszkodzonego naczynia, a także chroni czynnik VIII przed rozpadem w organizmie. Jego wada czy też brak uniemożliwia połączenie się płytki z naczyniem, co wydłuża czas krwawienia. Gdy brakuje czynnika von Willebranda, rozpada się też czynnik VIII.

Charakterystyczne dla hemofilii są krwawienia dostawowe po urazach prowadzące do zniekształcenia stawu i powstania artropatii hemofilowej, niszczącej stawy. Hemofilia cechuje się też opóźnionym krwawieniem. Trudne do opanowania krwawienie, a nawet krwotok, następuje więc po kilku czy nawet kilkunastu godzinach, na przykład po ekstrakcji zęba. Płytki krwi u pacjentów z hemofilią są sprawne, przylepiają się więc do naczynia. Powstały czop hemostatyczny wymaga jednak wzmocnienia, aby przykleić się trwale. Za to odpowiada czynnik VIII i inne czynniki osoczowe. Przy chorobie von Willebranda krwawienie pojawi się od razu.

– Na czym polegają dwa pozostałe rodzaje skaz krwotocznych?

– Skazy płytkowe są skutkiem zbyt małej liczby płytek krwi. Płytka krwi powstaje w szpiku, podobnie jak inne czynniki morfotyczne. Żyje ok. siedmiu dni.

Jeszcze do niedawna płytek krwi nie oznaczano rutynowo w morfologii, trzeba było dodatkowego zlecenia na oznaczenie ich poziomu. Norma wynosi od 130 do 400 tysięcy na mikrolitr. Płytki odpowiadają za krzepnięcie, uczestnicząc w jego pierwszej fazie. Stanowią pierwszą linię obrony przed wykrwawieniem. Tworzą skupiska w miejscu uszkodzenia i zatykają naczynie. Brak płytek, tzw. małopłytkowość wydłuża czas krwawienia, powoduje powstawanie wybroczyn. Małopłytkowość jest groźnym stanem. Niski poziom płytek kwalifikuje do pilnej hospitalizacji i leczenia. Niedobór żelaza podwyższa poziom płytek.

Skazy naczyniowe powstają w następstwie zaburzeń funkcji lub budowy naczynia krwionośnego – np. braku w naczyniu włókien kolagenowych, co powoduje jego kruchość i pękanie. Jeśli do pęknięcia dojdzie w obrębie centralnego układu nerwowego, może nastąpić śmiertelny w skutkach krwotok śródmózgowy.

Najczęstszą wrodzoną skazą naczyniową jest choroba Rendu-Oslera, teleangiektazja. Polega na odcinkowym poszerzeniu naczyń z powodu braku włókien kolagenowych. W razie wzrostu ciśnienia naczynie pęka. Osoby z tą skazą mają częste krwawienia z nosa. Skaza naczyniowa może mieć też charakter nabyty, jak np. gnilec, inaczej szkorbut, skutek niedoboru witaminy C. Skaza może też pojawić się w przebiegu infekcji, gdy dochodzi do krwawień w związku ze zniszczeniem śródbłonka i rozszerzeniem naczyń przez patogeny.

– Jakie są symptomy skazy krwotocznej niezależnie od jej rodzaju?

– Objawy skazy krwotocznej to nadmierne i przedłużone krwawienie po urazie, obfite miesiączki, krwawienia z nosa, krwiomocz, skłonność do podbiegnięć krwawych, popularnych siniaków, wybroczyn na skórze – drobnych czerwonych punkcików, które nie znikają po uciśnięciu, krwiaków w mięśniach po urazach. Rzadko zdarza się, że pojedyncze krwawienia z jednego miejsca, np. z nosa, czy z dróg rodnych wiążą się ze skazą krwotoczną. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej często kierują takie osoby do hematologa, zamiast zalecić konsultację u laryngologa czy ginekologa. Dopiero występowanie u jednego pacjenta kilku objawów – np. obfitych miesiączek, krwawień z nosa oraz skłonności do powstawania siniaków wskazuje na prawdopodobieństwo skazy. Laboratoryjne badanie czasu krwawienia pozwala wykluczyć skazę, jeśli krwawienie trwa poniżej 8 minut. Gdy zaś ten czas jest wydłużony, istnieje duże prawdopodobieństwo skazy naczyniowej lub płytkowej albo choroby von Willebranda. W hemofilii czas ten będzie prawidłowy, bo płytki są sprawne i początek krzepnięcia przebiega normalnie. Dopiero później sytuacja staje się groźna.

– Jak medycyna radzi sobie obecnie ze skazami krwotocznymi?

– Skazy naczyniowe leczy się objawowo, uzupełniając brakujące elementy krwi. Najczęściej, w przypadku niedokrwistości przetacza się koncentrat krwinek czerwonych. Uzupełnia się żelazo, podając preparaty doustne. Stosuje się też leki uszczelniające naczynia.

Skazy małopłytkowe wymagają specjalistycznego leczenia przez hematologa. Postępowanie zależy od przyczyny, a przyczyn małopłytkowości jest bardzo dużo. Często występuje tzw. małopłytkowość samoistna – płytki krwi są niszczone w organizmie przez pewne przeciwciała. Wtedy stosuje się leki hamujące odporność, czyli immunosupresyjne.

Hemofilię A i B, czyli skazy osoczowe, leczy się przy pomocy brakujących czynników krzepnięcia pozyskiwanych z osocza dawców. Chorym przetacza się koncentrat czynnika VIII lub IX. Nowsze i bardziej bezpieczne są czynniki rekombinowane, nie pozyskiwane z ludzkiego osocza, nie obciążone ryzykiem wirusowego zakażenia pochodzącego z krwi. U niektórych osób tworzą się jednak przeciwciała przeciwko typ czynnikom. Przełomem w hematologii jest pojawienie się leku NovoSeven, czynnika VII krzepnięcia, który leczy każdą postać hemofilii. Jest to jednak bardzo droga terapia. Warto podkreślić znaczenie tzw. leczenia profilaktycznego w hemofilii. Pacjent trzy razy w tygodniu sam przetacza sobie, wstrzykując dożylnie, brakujący czynnik krzepnięcia, co zapobiega zmianom stawowym. Taki system leczenia domowego stosujemy od wielu lat, a jest on możliwy dzięki edukacji chorych i ich rodzin.

Lekkie postaci hemofilii można leczyć hormonalnie za pomocą DDAVP, pochodnej hormonu antydiuretycznego.

Hormonalnie leczy się też chorobę von Willebranda typu pierwszego. Przetacza się również koncentrat czynnika von Willebranda w połączeniu z czynnikiem VIII.

– Przy skazach krwotocznych istotny jest aspekt dziedziczenia, więc osoby z rodzinnym obciążeniem powinny być chyba szczególnie wyczulone i szukać zawczasu odpowiedzi na pytanie, czy choroba ich także dotyczy.

– W przypadku skaz krwotocznych bardzo ważny jest wywiad rodzinny, gdyż bardzo często występują one rodzinnie. Chociaż hemofilia jest chorobą dziedziczną, to zdarza się i to wcale nierzadko, że pojawia się ona nagle, chociaż nie stwierdzono przypadków choroby ani wśród członków żyjącej rodziny, ani wśród przodków. Dziedziczenie hemofilii związane jest z płcią – gen odpowiadający za produkcję czynnika VIII i IX znajduje się na żeńskim chromosomie X. Hemofilię przenoszą kobiety, które mogą przekazywać chorobę synom.

Nosicielki mają zazwyczaj obniżony poziom czynnika VIII. Kobiety planujące ciążę, świadome obciążeń rodzinnych, zgłaszają się na takie badanie. Diagnostyka prenatalna pozwala z kolei ustalić, czy dziecko mające przyjść na świat urodzi się z hemofilią.

Chorobę von Willebranda dziedziczy się inaczej, w sposób autosomalny recesywny – mogą ją przenosić zarówno mężczyźni, jak i kobiety. Przekazywana jest bezpośrednio na syna lub córkę od ojca lub matki. Kiedy każde z rodziców jest nosicielem nieprawidłowego genu, dziecko dziedziczy dwie kopie tego genu od obojga rodziców.

– Patologiczną cechą procesu krzepnięcia, a zarazem przeciwieństwem skaz krwotocznych objawiających się nadmiernym krwawieniem, jest nadkrzepliwość, zbyt szybkie krzepnięcie.

– Trombofilia oznacza nadmierną krzepliwość krwi, co rodzi skłonność do wykrzepiania się w naczyniach i sprzyja zakrzepicy. Zaburzony zostaje wtedy przepływ w naczyniu, co prowadzi do niedokrwienia tkanek lub do zaburzonego odpływu krwi z żył. Takie zmiany zakrzepowe są bardzo groźne, ponieważ mogą spowodować nawet zatorowość płucną, czyli zatkanie naczyń płucnych. Pewne typy trombofilii wynikają z zaburzeń w gospodarce białkami odpowiedzialnymi za krzepnięcie. Trombofilia bywa również konsekwencją wielu schorzeń, którym wręcz towarzyszy, a także następstwem podawania niektórych leków. Choroba wieńcowa powoduje na przykład powstawanie skrzeplin na blaszce miażdżycowej, a w konsekwencji prowadzi do powikłań w postaci zawału serca lub udaru mózgu, gdy zakrzep przerywa ścianę tętnicy lub tworzy w niej zator. Zakrzepicy sprzyja nadmierna liczba płytek krwi. Najczęstszą przyczyną trombofilii jest tzw. mutacja laden. Polega ona na tym, że czynnik V krzepnięcia jest niewrażliwy na hamujące go białko C, będące czynnikiem przeciwkrzepliwym. Powodem trombofilii może być też niedobór białka C, białka S hamującego krzepnięcie, czy antytrombiny III o podobnych właściwościach. Trombofilii sprzyja też podwyższony poziom aminokwasu – homocysteiny.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Anna Jęsiak