Krwawienia z przewodu pokarmowego – na jakie choroby wskazują

– Co się kryje pod tym pojęciem?

– Jest to objaw wielu chorób przewodu pokarmowego. Niekiedy nawet pierwszy objaw. Wymaga zawsze szybkiej konsultacji lekarskiej i podjęcia właściwego leczenia.

– Czy u wszystkich chorych manifestuje się on tak samo?

– Nie. Przy przewlekłym krwawieniu mogą wystąpić jedynie smoliste stolce (czarne, połyskliwe). I niejednokrotnie chory zwraca na nie uwagę dopiero po paru dniach, kiedy zaczyna się czuć osłabiony i senny. Tak bywa np. w chorobie nowotworowej. Natomiast ostre krwawienie ma często postać gwałtownych wymiotów krwią, jak to się dzieje np. w żylakach przełyku. Przebiega wtedy bardzo dramatycznie i w krótkim czasie prowadzi do wstrząsu krwotocznego.

– Z jakimi chorobami przewodu pokarmowego wiążą się krwawienia?

– Do chorób, które stwarzają największe ryzyko krwawień, należy choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wspomniane żylaki przełyku (będące powikłaniem marskości wątroby), nowotwory w obrębie przewodu pokarmowego, uchyłkowatość jelita grubego i hemoroidy. Ale czasem krwawienie wiąże się z infekcją (np. z zatruciem salmonellą), nadużyciem alkoholu lub stosowaniem niektórych leków. Dość silne, negatywne powinowactwo do śluzówki przewodu pokarmowego wykazują np. niektóre niesterydowe leki przeciwzapalne.

– Problem może zatem dotyczyć bardzo wielu ludzi...

– Tak. I to wcale nie tylko ze względu na powszechność choroby wrzodowej czy dostępność niesterydowych leków przeciwzapalnych. Do choroby, o której mówimy, prowadzi np. uchyłkowatość jelita grubego występująca u większości osób po 50. roku życia. I niezależnie od tego, czy są to uchyłki pojedyncze czy mnogie, jeśli ulegają stanowi zapalnemu – zaczynają krwawić. Wiele osób ma też hemoroidy (czyli żylaki odbytu). Krwawienia z hemoroidów są uporczywe, czasem dość duże i z reguły towarzyszy im uczucie parcia na stolec. Natomiast sam stolec jest wtedy prawidłowy, tyle że pokryty warstwą świeżej krwi.

– Co ma zrobić chory w razie krwawienia z przewodu pokarmowego?

– Oczywiście jak najszybciej trafić do lekarza. Pod żadnym pozorem nie powinien próbować leczyć się samemu.

Masywne krwawienie wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Pierwszą rzeczą, którą należy zrobić przy takim krwawieniu, jest wezwanie pogotowia (z wyraźną informacją dla dyspozytora, że chodzi o krwotok). Do czasu przyjazdu karetki chory powinien leżeć na boku (w tzw. pozycji drenażowej, czyli z głową nieco poniżej tułowia), żeby nie zachłysnął się krwią i powinien być przykryty, ponieważ wstrząs powoduje wychłodzenie. Potrzebny jest mu też spokój.

– Co czeka go w szpitalu?

– Jeśli masywnie krwawi – najpierw trzeba go wyprowadzić ze wstrząsu, przetaczając mu płyny krwiozastępcze i krew, a następnie ustalić źródło krwawienia.

– Jak się to ustala?

– Na podstawie wywiadu (zebranego od samego chorego lub jego rodziny), cech krwawienia i – przede wszystkim – badań, głównie endoskopowych. Należy do nich ezofagoskopia, czyli wziernikowanie przełyku (przy podejrzeniu, że krwawienie pochodzi z żylaków przełyku), gastroduoendoskopia, czyli wziernikowanie żołądka i dwunastnicy oraz kolonoskopia, czyli wziernikowanie jelita grubego (krwawienia z jelita cienkiego należą do rzadkości). Nie bez znaczenia są też badania radiologiczne i tzw. badanie per rectum (palcem przez odbytnicę).

Już w trakcie ich wykonywania tych badań możliwa jest interwencja, np. koagulacja miejsca krwawienia za pomocą lasera, zaklipsowanie go specjalnymi klipsami (wprowadzanymi przez część operacyjną endoskopu) albo ostrzyknięcie substancjami, które powodują obliterację (czyli zamknięcie) naczyń i ustanie krwawienia.

– Czy również tak hamuje się krwawienie z żylaków przełyku?

– Tak. Według aktualnie obowiązujących zaleceń pierwszoplanowym zabiegiem jest obliteracja krwawiących żylaków. Natomiast jeśli nie ma bezpośredniego dostępu do endoskopii, najpierw stosuje się tzw. sondę Sengstakena-Blakemore’a. Składa się ona z dwóch balonów, z których jeden (stabilizujący) umieszcza się w żołądku, a drugi w dystalnej części przełyku i następnie oba wypełnia się płynem. Górny balon uciska wtedy żylaki, tamponując je.

– Czy pacjent krwawiący z przewodu pokarmowego jest pacjentem chirurgicznym czy internistycznym?

– To zależy. Pacjenci z ostrym i masywnym krwawieniem trafiają do oddziałów chirurgicznych. Ale głównie ze względu na dramaturgię sytuacji, która emocjonalnie źle wpływa zarówno na samego chorego, jego otoczenie, jak i personel medyczny. Nawet chory krwawiący z żylaków przełyku nie wymaga od razu operacji. Po leczeniu endoskopowo-obliteracyjnym konieczna jest jeszcze kompensacja marskości wątroby i dopiero potem ewentualnie rozważa się możliwość zabiegu. Natomiast jeżeli pacjent krwawi np. przez 2 tygodnie (od 2 tygodni oddaje czarny stolec) i jest w dobrym stanie – zostaje skierowany na oddział gastroenterologiczny, gdzie leczą go specjaliści od chorób przewodu pokarmowego.

– W jaki sposób leki mogą przyczynić się do krwawień?

– Jeśli chodzi o niesterydowe leki przeciwzapalne, to mogą one powodować w różnych odcinkach przewodu pokarmowego tzw. krwotoczne zapalenie błony śluzowej. U osób z chorobą wrzodową dwunastnicy czy żołądka (nawet gdy aktualnie nie daje ona dolegliwości) lub ze skłonnością do powtarzających się stanów zapalnych w jelitach (z różnych powodów), przyjmowanie tych leków może skończyć się krwawieniem. To, że lek kupuje się bez recepty nie oznacza, że jest on bezpieczny.

Osobną grupą są leki zmniejszające krzepliwość krwi. Czasem upośledzenie wykrzepiania wywołuje się celowo, z ważnych dla życia powodów. Jest to konieczne w różnych patologiach naczyniowych, w kardiochirurgii, czy po zabiegach kardiologicznych (np. po założeniu stentów wieńcowych). Ci chorzy muszą jednak ciągle pamiętać o tym, że są bardziej narażeni na krwawienia i że te krwawienia będą u nich zdecydowanie aktywniejsze i bardziej groźne.

– A czy profilaktyka zawału serca za pomocą kwasu acetylosalicylowego jest bezpieczna?

– W dawce 150 mg na dobę (takie są aktualnie zalecenia światowych organizacji zajmujących się profilaktyką przeciwzawałową i przeciwzakrzepową), jeśli prowadzi się ją w odpowiedni sposób (tzn. tabletkę łyka się po jedzeniu, a nie na pusty żołądek) – jest dość bezpieczna. Dawka 150 mg jest wystarczająca, żeby zabezpieczyć przed agregacją krwinek płytkowych np. w stentach czy zmienionych miażdżycowo tętnicach wieńcowych, ale z drugiej strony na tyle mała, że stwarza niewielkie zagrożenie dla przewodu pokarmowego. Poza tym, te tabletki są z reguły tak skonstruowane, że wchłaniają się dopiero w jelicie cienkim, już poza dwunastnicą.