Miniaturowym nożykiem obracającym się w maleńkiej kapsule można wyciąć czy raczej wydrapać blaszki miażdżycowe w naczyniach wieńcowych. Malutka sonda dociera do żywego, bijącego serca, by wykonać USG tych naczyń. Klasyczna operacja, wykonywana w krążeniu pozaustrojowym, jest tu zbędna. Wystarcza zabieg w znieczuleniu miejscowym.
Trudno uwierzyć, że niektóre wrodzone lub nabyte wady serca też nie wymagają dzisiaj leczenia operacyjnego, bo usuwa się je prawie ambulatoryjnie zarówno u dorosłych, jak i u maleńkich, jednodniowych dzieci.
– Inwazyjne leczenie niechirurgiczne jest ważnym rozdziałem współczesnej kardiologii – mówi dr n. med. Dariusz Ciećwierz.
Zaglądanie do tętnic
Kardiologia odwołuje się także do inwazyjnej diagnostyki. Nie zawsze, ale w niektórych sytuacjach jest to konieczne.
– Pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej diagnozuje się bezinwazyjnie. Jeżeli jednak można przypuszczać, że przyczyną dolegliwości są zmiany w naczyniach wieńcowych, to trzeba to potwierdzić, aby ustalić metody dalszej terapii.
Przy pomocy bardzo delikatnych instrumentów dociera się do samego serca i ogląda naczynia wieńcowe. Tętnice, biegnące po powierzchni mięśnia sercowego, wnikają weń i dostarczają tlen oraz substancje energetyczne do jego włókien. Drożność naczyń pozwala ocenić badanie zwane koronarografią. Jest to selektywne badanie tętnic wieńcowych serca, z użyciem kontrastu. Kontrast, czyli środek cieniujący, miesza się z krwią i staje się widoczny w promieniowaniu rentgenowskim. Na zdjęciu naczynia krwionośne wypełnione kontrastem przypominają pajęczynę. Pozwala ono dostrzec zmiany, ocenić ich typ i skalę. Dzięki temu potwierdza się rozpoznanie choroby i kwalifikuje chorego do dalszego leczenia – mówi dr Ciećwierz. – Może ono polegać na leczeniu zachowawczym, na angioplastyce wieńcowej, czyli poszerzeniu którejś z tętnic przy pomocy balonika lub stentu bądź na wszczepieniu by-passów, czyli pomostów aortalno-wieńcowych, zespoleń omijających zwężone miejsca.
Podobnie jak i na inne badania inwazyjne, na koronarografię pacjent musi wyrazić zgodę, przystając też na dalsze leczenie – na dokonywany w pracowni zabieg angioplastyki lub na interwencję kardiochirurgiczną i by-passy. Brak zgody pacjenta jest w zasadzie jedynym istotnym przeciwwskazaniem do wykonania koronarografii. Reszta okoliczności przemawiających za zaniechaniem badania jest względna, wynika często z konkretnych uwarunkowań, skłaniających do odłożenia go na później.
Pacjent się dziwi
Sama koronarografia, choć obciążona minimalnym ryzykiem, w wielu osobach budzi lęk.
– Badanie żywego serca, dotykanie go bez znieczulenia wydaje się po prostu niewyobrażalne. Laikowi trudno zrozumieć, że można tego dokonać niemal bezboleśnie, w sposób prawie niezauważalny dla chorego. Wędrówka cewnika do serca nie boli, nieprzyjemny może być jedynie moment samego nakłucia pachwiny, aby dostać się do tętnicy. Krwiak, jaki niekiedy występuje w miejscu wkłucia, wchłaniający się po kilku dniach, to najczęściej jedyna komplikacja związana z koronarografią. Niekiedy pojawiają się też reakcje alergiczne na sam kontrast, który jest substancją obcą dla organizmu – tłumaczy dr Ciećwierz.
W trakcie badania, które przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, lekarze dbają o zapewnienie pacjentowi maksimum komfortu. Jednym z jego warunków jest kontakt z chorym, bieżąca informacja o tym, co się w danej chwili z nim dzieje, uprzedzenie o niemiłych dolegliwościach, jakie mogą się pojawić. Chodzi o to, aby pacjent wiedział, że doświadcza odczuć typowych i normalnych w danej sytuacji, a wszystko jest pod kontrolą.
Po badaniu pacjenci na ogół nie kryją zaskoczenia, że tak bezproblemowo się ono odbyło.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat zmieniła się technologia badania – cewniki są delikatniejsze, aparatura coraz bardziej przyjazna, nowoczesne środki cieniujące dają wyraźnie mniej działań ubocznych.
Większość chorych wolałaby naturalnie uniknąć operacji, co nie zawsze się udaje, bo nie we wszystkich przypadkach da się zastosować angioplastykę. Niekiedy zresztą pacjent trafia w trybie pilnym na salę operacyjną wskutek powikłań po samym zabiegu.
Naczyniowa hydraulika
Angioplastyka – to rodzaj naczyniowej „hydrauliki”. Jej celem jest poprawa przepływu krwi przez zwężone tętnice wieńcowe, co osiąga się przez poszerzenie ich światła. Służy do tego m.in. malutki balonik, który wprowadzony do tętnicy pozwala po rozprężeniu zmiażdżyć blaszkę miażdżycową, „wprasować” ją w ścianę naczynia i udrożnić przepływ. Kiedy to się stanie, balonik zostaje usunięty z naczynia.
Balonik zrobiony jest z bardzo wytrzymałego, cieniutkiego, przezroczystego tworzywa sztucznego. Pusty, płaski przypomina kształtem jakiś elektroniczny detal. Jest maleńki, ma średnicę od 1,5 do 5 milimetrów. Jego delikatny wygląd nie pozwala nawet przypuszczać, jaką posiada wytrzymałość. A wynosi ona nawet kilkadziesiąt atmosfer, dziesięciokrotnie więcej niż ciśnienie w kole samochodowym. Wprowadzony do serca i rozprężony na moment blokuje przepływ krwi, działa jak korek. Chwilowe niedokrwienie rodzi ból, a ból to stres. Aby go zminimalizować, lekarze przeprowadzający zabieg uprzedzają pacjenta, że taka sytuacja zaistnieje, wyjaśniają jej mechanizm. To uspokaja.
Kiedy balonik nie wystarcza, kiedy zwężenie nadal jest duże lub wizualny wynik zabiegu nie jest satysfakcjonujący, to do zmiażdżycowanego naczynia wprowadza się stent. Jest to misterna, delikatna metalowa siateczka, wykonana najczęściej ze stali nierdzewnej, lub – w przypadku naczyń obwodowych – sprężynka, przypominająca taką z długopisu. Nałożona na balonik trafia do chorej tętnicy. Balon ulega rozprężeniu, a siatka zostaje wciśnięta w ścianę naczynia, tworząc jej zbrojenie. Siateczka pozostaje jako zabezpieczenie naczynia, a balonik jest usuwany. Po kilku tygodniach siateczka obrasta nową tkanką.
– Czasem gojenie nie kończy się na wygładzeniu powierzchni stentu, lecz prowadzi do ponownego zwężenia naczynia w tym miejscu – wyjaśnia dr Dariusz Ciećwierz. – Oznacza to ponowny zabieg, który zazwyczaj kończy się pomyślnie. Stenty najnowszej generacji są powlekane specjalnymi lekami hamującymi rozrost komórek i ponowne zwężenie, którego nigdy nie da się przewidzieć. Nowe, „inteligentne” stenty z aktywną substancją skutecznie redukują nawroty zwężenia, oznaczają przełom w leczeniu.
Zabieg angioplastyczny, podobnie jak koronarografia, trwa średnio około godziny. Zdarza się, że poszerzane balonikiem naczynie nie wytrzymuje ciśnienia, a blaszka miażdżycowa, która ma być rozgnieciona – uszkadza ściany naczynia, które pęka. Ale i na to jest rada – specjalna „łata” założona od środka naczynia, pozwala je zatkać i uszczelnić.
Nie wszystkie naczynia udaje się poszerzyć. Czasem zwężenia są duże, zwapniałe dokoła i najmocniejszy nawet balonik nie jest w stanie poszerzyć takiego wapiennego pierścienia, przypominającego skałę odporną na ciśnienie ponad 20 atmosfer. Wtedy do akcji wkraczają kardiochirurdzy, którzy na naczynie naszywają tętnicę lub żyłę omijającą zwężone miejsce.
Ponad 30 lat angioplastyki
Angioplastyka wciąż jest dziedziną młodą. Po raz pierwszy taki zabieg wykonano w 1977 roku w Szwajcarii. W Polsce pierwszy zabieg wykonano na początku lat 80.
Dr Ciećwierz podaje, że najstarszy pacjent poddany zabiegowi angioplastyki miał 94 lata, co najlepiej pokazuje, iż limit wieku tu nie obowiązuje. Ważny jest wiek biologiczny, ogólna kondycja chorego. Gros zawałowców i osób dotkniętych chorobą wieńcową to sześćdziesięcio- i siedemdziesięcioparolatkowie. Zdarzają się jednak i dwudziestoparolatkowie ze zmianami wieńcowymi oraz osoby trzydziestokilkuletnie z zawałem. To ludzie z genetycznymi obciążeniami chorobą wieńcową, hipercholesterolemią lub nałogowi palacze.
By-passy są metodą starszą od angioplastyki. Kiedy jeszcze nie znano sposobu poszerzania naczyń za pomocą stentów i baloników, obok leczenia zachowawczego, kardiochirurgia dawała jedyną możliwość udrażniania naczyń wieńcowych uszkodzonych wskutek miażdżycy.
– Angioplastyka – stwierdza dr Dariusz Ciećwierz – uznawana jest dzisiaj w kardiologii za najlepszą metodę leczenia zawałów serca, co oznacza prawdziwą rewolucję w terapii tej choroby. Im szybciej pacjent z zawałem trafi do pracowni, im szybciej nastąpi interwencja polegająca na otwarciu i poszerzeniu światła zamkniętej już czy też zamykającej się tętnicy wieńcowej, tym lepiej dla chorego. Czas jest tutaj czynnikiem nie do przecenienia. Im później od chwili zamknięcia tętnicy nadejdzie pomoc, tym mniejsza szansa uratowania obszaru mięśnia sercowego dotkniętego zawałem. Zobrazować można to następująco: płynie rzeczka zaopatrująca pole w wodę. Odcięcie jej dopływu powoduje, że po pewnym czasie rośliny na polu obumierają wskutek suszy. Szybkie przywrócenie dopływu wody sprawi, że przywiędła roślinność zdoła jeszcze odżyć. Podobnie jest z włóknami mięśniowymi w sercu. Ryzyko jego martwicy rośnie, a szanse na ratunek maleją wraz z czasem, jaki upływa od zamknięcia tętnicy, pozbawiającego go ukrwienia.
Poszerzane są też naczynia obwodowe – tętnice podobojczykowe, udowe, biodrowe, nerkowe.
Anna Jęsiak