Grzybice płuc i przewodu pokarmowego – rodzaje, objawy

Jest to bardzo liczny zbiór należący do królestwa Eucariota, około 300 tysięcy gatunków. Są zbudowane bardzo prymitywnie, ale większość z nich wytworzyła wyrafinowane strategie biochemiczne wykorzystujące dla przeżycia cały świat organiczny – żywy i martwy.

Kiedy środowisko im nie sprzyja przybierają formy przetrwalnikowe (chlamydospory lub skleroty). Jeśli pominąć romantyczną przestrzeń grzybobrania i ponętne wytwory drożdżowych fermentacji (wino, piwo, jogurty, kumys, itp.), grzyby są synonimem destrukcji, rozkładu. Niszczą drewno, ale i niektóre minerały. Bywa że wytwarzają mykotoksyny, które mogą wywoływać szereg schorzeń u ludzi. Dostają się one do organizmu ludzkiego przez skórę, drogą pokarmową i wziewną. Pierwszym objawem inwazji grzybów pleśniowych mogą być schorzenia dróg oddechowych, zapalenie spojówek, bóle stawów, osłabienie odporności i chroniczne zmęczenie. Później mogą się pojawić grzybice.

Grzybice kropidlakowe

Najczęstszą ich przyczyną jest grzyb Aspergillus fumigatus (rzadziej inne gatunki kropidlaka, jak A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. clavatus). W zależności od odporności chorego mogą występować różne postacie, od alergicznej, poprzez rozwój grzybniaka w przetrwałych jamach, aż do postaci inwazyjnych u chorych ze zmniejszoną odpornością.

Aspergillus fumigatus jest szeroko rozpowszechniony w przyrodzie, rośnie na rozkładających się materiałach organicznych. Produkuje wielką ilość zarodników o dużej sile przetrwania. Ze względu na małe rozmiary i aerodynamiczne kształty łatwo dociera do pęcherzyków płucnych. Na zakażenia są podatne przede wszystkim drogi oddechowe. Zakażenie może też zaistnieć w czasie zabiegów chirurgicznych, powodując infekcje innych narządów wewnętrznych.

Grzybniak kropidlakowy

Jest najczęstszą postacią grzybicy i rozwija się w jamach płucnych. Z chorób ułatwiających powstanie grzybniaka trzeba wymienić gruźlicę, następnie włóknienie górnych płatów w trakcie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, sarkoidozę, jamę po ropniu płuca, rozstrzenia oskrzeli, zawał płuca i pęcherze rozedmowe. Masa grzybniaka składa się ze splątanego mycelium (grzybni), fibryny (włókna nierozpuszczalnych białek krzepnącej krwi), śluzu, rozłożonych elementów krwinek, nabłonka i mas bezpostaciowych. Grzybniaki mogą być pojedyncze lub mnogie, a przebieg choroby – różnorodny. Mogą trwać, nie zmieniając wielkości lub rosnąć wraz z jamą. Grzybniaki czasem obumierają samoistnie, a czasem ulegają zakażeniu powodując ropnie płuc. Najczęstszymi objawami są krwioplucia, aż do krwotoków.

W miarę skuteczną metodą leczenia jest wycięcie zmienionej tkanki płucnej wraz z intruzem. U chorych z niewydolnością oddechową stosowane jest usuwanie grzybniaka przez torakoskop wprowadzony do jamy w znieczuleniu miejscowym.

Inwazyjna aspergiloza płuc

Częstość aspergilozy wzrosła znacznie w ciągu ostatnich dziesięcioleci i jest to związane z narastającą liczbą chorych leczonych (w innych dolegliwościach) immunosupresyjnie, czyli lekami obniżającymi przy okazji odporność.

Zarodniki kropidlaka są często inhalowane do drzewa oskrzelowego z zewnątrz. U zdrowych ludzi makrofagi płucne są zdolne do ich zabicia, ale u osób z uszkodzoną funkcją makrofagów (np. po transplantacjach, leczonych sterydami) dochodzi do kiełkowania zarodników. W rozwijającej się grzybni powstają toksyczne metabolity oraz rozpuszczalne w wodzie czynniki sprzyjające przeżyciu zarodników w organizmie gospodarza. Inny metabolit, gliotoksyna produkowana przez A. fumigatus, hamuje przyczepność i fagocytozę makrofagów oraz zmniejsza obronną odpowiedź komórek. Następną linię obrony stanowią leukocyty wielojądrzaste i monocyty krwi obwodowej, które zabijają strzępki grzybni. W wypadku neutropenii, czy uszkodzenia ich funkcji dochodzi do inwazji grzybów. Substancje wytwarzane przez nie nasilają zjawisko niszczenia tkanek gospodarza. Dochodzi do powstania zawałów, ognisk martwicy i krwiopochodnego rozsiewu. Najczęściej na inwazyjną aspergilozę płuc zapadają chorzy na ostrą białaczkę, chłoniaki, anemię aplastyczną, chorzy po przeszczepach szpiku kostnego z przedłużającą się neutropenią (niedobór granulocytów, komórek obronnych krwi), chorzy leczeni kortykosteroidami na chemioterapii i z przewlekłą chorobą ziarniniakową. Przedłużająca się neutropenia jest głównym czynnikiem ryzyka u chorych z ostrą białaczką szpikową. Najczęstszymi objawami choroby są gorączka, kaszel, często ból w klatce piersiowej narastająca duszność, czasem krwioplucie. W ostrych przypadkach pojawiają się zatory płucne z gwałtownym bólem w klatce piersiowej, gorączką, tachykardią, i krwioplucie.

Istnieje też przewlekła martwicza odmiana aspergilozy, zwana też semiinwazyjną. Destrukcji tkanki płucnej, w odróżnieniu od postaci inwazyjnej, nie towarzyszy zajęcie naczyń płucnych. Ta postać grzybicy powoduje zwykle wolno postępujące zmiany naciekowe w płucach z powstawaniem jam, w których mogą tworzyć się grzybniaki. Najczęściej dotyka chorych z lokalnymi zaburzeniami odporności spowodowanymi niektórymi chorobami, jak choćby reumatoidalne i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, sarkoidoza w fazie włóknienia, stan po przebytej gruźlicy płuc czy przewlekła, obturacyjna (towarzysząca bezdechowi sennemu) choroba płuc. Inne czynniki sprzyjające to kortykoterapia, wyniszczenie, cukrzyca i alkoholizm.

Makrofagi uszkodzone np. sterydami czy alkoholem etylowym przestają spełniać swą funkcję ochronną. Z kolei cukrzyca osłabia funkcje leukocytów wielojądrzastych, które normalnie powinny niszczyć strzępki grzybni.

Przebieg kliniczny zwykle jest powolny, objawy trwają od kilku miesięcy, a nawet mogą występować powyżej 2 lat. Objawy nie są specyficzne dla tej choroby. Zwykle występuje kaszel z ropnym często masywnym wykrztuszaniem, stopniowym osłabieniem, spadkiem masy ciała. Objawom tym często towarzyszą stany podgorączkowe i ogólne rozbicie. Czasem występują krwioplucia. W obrazie radiologicznym najczęściej widać nacieki w górnych płatach płuc z tendencją do powstawania jam, w których często tworzą się grzybniaki. Choroba nie leczona doprowadza do śmierci.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowa

Jest to choroba spowodowana miejscową reakcją immunologiczną na kolonizację drzewa oskrzelowego przez grzyby. Patogeneza choroby nie jest w pełni jasna. Uważa się, że u chorych na astmę, u których oczyszczanie drzewa oskrzelowego jest upośledzone, może dojść do zatrzymania na powierzchni nabłonka oskrzelowego zarodników grzybów. Występuje duże nagromadzenie antygenów, co powoduje aktywację odpowiedzi immunologicznej.

Kliniczne objawy choroby to duszność, kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny (czasem brunatnych czopów), w której są obecne strzępki grzybni, gorączka, bóle w klatce piersiowej, ogólne złe samopoczucie. Objawom tym towarzyszą zmiany naciekowe w płucach, jedno- lub obustronne. Czasem objawy kliniczne są stosunkowo niewielkie przy zajęciu dużych obszarów tkanki płucnej w obrazie radiologicznym. Rozpoznanie dolegliwości u chorych na mukowiscydozę jest bardzo trudne ze względu na podobieństwo objawów klinicznych. Prócz Aspergilozy oskrzeli A. fumigatus może wywoływać ziarnikowatość okołooskrzelową dającą na ogół dobre rokowania.

Inne grzybice płuc

• Kryptokokoza płuc zwana chorobą hodowców gołębi.

Wywołuje ją grzyb drożdżopodobny Cryptococus neoformans spotykanyw nawozie gołębim. Poza układem pokarmowym może się rozsiewać po innych narządach. Najczęściej dotyka osoby z obniżoną odpornością. Często ma przebieg przewlekły ze skłonnością do zajmowania ośrodkowego układu nerwowego. Bywa wtedy mylona z gruźliczym zapaleniem opon mózgowych. W płucach tworzy guzki przypominające nowotwory, i nacieki. Wymaga leczenia nawet w przebiegu bezobjawowym.

• Geotrychoza płuc

Jej przyczyną jest Geotrichum candidum często występujący w jamie ustnej, gdzie może skądinąd powodować pleśniawki. Początkowo wywołuje uporczywy kaszel. Na błonie śluzowej oskrzeli pojawiają się białe naloty, w płucach nacieki i cienkościenne jamy. Jest to choroba rzadka. Jeśli dotyczy tylko oskrzeli, niegroźna. Po przeniesieniu do płuc – niebezpieczna.

• Mukormikoza

Jest chorobą równie rzadką, co niebezpieczną. Występuje głównie u osób z kwasicą pocukrzycową, mocznicą, u chorych na białaczkę, raka, u leczonych napromienianiem. Wywoływana jest przez grzyby z rodziny Mucor, Absidia, Basidiobolus, Mortiella. Przebiega z objawami zapalenia oskrzeli i płuc, zakrzepami, ropniem i zawałem płuc. Odnotowano również postać nosowo-mózgową, brzuszną i skórną mukormikozy.

• Kandydoza płuc

Wywoływana najczęściej przez drożdżaka Candida albicans i inne saprofity jamy ustnej i przewodu pokarmowego, obecne także u osób zdrowych. Nadmierna ich obecność (znów „kłania się” nadmiar antybiotyków i środków obniżających odporność) powoduje inwazję w głąb organizmu. Zajmowane są błony śluzowe przewodu pokarmowego, układ oddechowy, drogi moczowo-płciowe, układ krążenia, skóra. Niekiedy dochodzi do posocznic. Czynnikami sprzyjającymi mogą też być uciążliwe terapie kortykosteroidami, cytostatykami, antymetabolitami, napromienianiem, preparatami wstrzymującymi jajeczkowanie. Częstość zakażeń jest większa u osób chorujących na inne choroby zakaźne, ciężkie poparzenia, niektóre nowotwory, cukrzycę oraz u zakażonych wirusem HIV. Zakażenie może nastąpić również drogą zewnętrzną przez wlewy dożylne, źle odkażoną aparaturę, itp. Pierwszymi objawami są gorączka, kaszel, rozsiane zmiany płucne wykrywalne podczas bronchoskopii. Decydujące dla rozpoznania jest więc wykrycie w posiewie Candida albicans oraz biopsja. Przypadki zbyt długo nie leczone rokują źle.

Bywa, że główne ognisko choroby jest umiejscowione gdzie indziej.

• Grzybica przewodu pokarmowego

Jeszcze niedawno stanowiła rzadki problem kliniczny. Ostatnio pojawia coraz częściej w związku z rozpowszechnieniem leków przeciwwrzodowych obniżających pH żołądka, antybiotykoterapii oraz z powiększaniem się grupy chorych z obniżoną odpornością.

Grzybicę przewodu pokarmowego należy uznać za schorzenie oportunistyczne, czyli towarzyszące innej chorobie ułatwiającej penetrację drożdżaka. Pierwszą linię obrony przeciwko zakażeniom przez Candida albicans stanowią neutrofile, zatem ocena ich ruchliwości może stanowić element ułatwiający diagnozę. Czynniki zaburzające ich ruchliwość – nadczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc i nadnerczy, cukrzyca i alkoholizm – sprzyjają rzecz jasna zachorowaniu.

Większość powszechnie spotykanych bakterii przewodu pokarmowego wpływa na wzrost grzybów, a obecność tych ostatnich zależy od stanu równowagi w przewodzie pokarmowym między florą bakteryjną i grzybiczą. Zmiany prowadzą do niedoborów witaminowych, co potęguje w dalszym ciągu stan nierównowagi.

Do niedawna zdecydowanie najczęściej rozpoznawanym miejscem infekcji Candida w przewodzie pokarmowym był przełyk. Obecnie częściej niż kiedyś rozpoznaje się grzybicę żołądka. Symptomy choroby pokrywają się nierzadko z objawami u chorych z zespołem jelita drażliwego oraz przewlekłym zespołem zmęczeniowym. Z objawów brzusznych zgłaszane są najczęściej: skurczowe bóle, zaparcia, biegunki, wzdęcia, częste oddawanie gazów, a także odbijania, bóle mięśniowe, uczucie stałego zmęczenia. Dolegliwości te pogłębiają się podczas stosowania diety bogatej w węglowodany, gdyż szybko metabolizowany przez grzyby cukier jest dla nich źródłem energii. Dlatego prócz środków przeciwgrzybiczych ważna jest odpowiednia dieta.

Niestety, grzybica przewodu pokarmowego była przez długi czas problemem lekceważonym, a dolegliwości z nią związane przypisywano często innym schorzeniom.

Na koniec kilka słów otuchy. Dla zdrowego człowieka grzyby chorobotwórcze mogą być zagrożeniem tylko wtedy, gdy występują w dużych ilościach w jego otoczeniu. Dlatego dbałość o zdrowie oraz unikanie miejsc „zagrzybionych” stanowią skuteczną ochronę.

Włodzimierz Cegłowski