Grypa. Powikłania i profilaktyka

W Polsce szczyt zachowań na grypę i choroby wywołane przez wirusy grypopodobne w zależności od sezonu epidemicznego przypada w pierwszym kwartale roku. W okresie tym rejestruje się od paruset tysięcy do paru milionów przypadków. Procentowy udział zachorowań dzieci na ogólną liczbę zarejestrowanych przypadków waha się w przedziale 25,2%–56,8%. Na podstawie danych Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA na całym świecie z powodu grypy rocznie choruje około 100 mln ludzi, a w zależności od epidemii umiera od 20 000 do ponad 40 000, zaś hospitalizowanych jest od 114 000 do ponad 300 000 osób.

W sezonie epidemicznym 2002/2003 w Polsce zarejestrowano 436 zachorowań z powodu grypy i wirusów grypopodobnych. Brak jest potwierdzeń laboratoryjnych. Pierwsze pojawienie, tzw. izolację wirusa grypy, zarejestrowano na Madagaskarze, gdzie z powodu powikłań pogrypowych w drugiej połowie sierpnia zmarło 444 osób. Analiza antygenowa wykonana przy zastosowaniu metod biologii molekularnej PCR potwierdziła pokrewieństwo tego wirusa z jednym z wirusów będącym składnikiem szczepionki przeciwgrypowej, tj. A/Panama/2007/99 (A/H3N2/). Z kolei w Europie pierwsze pojedyncze izolacje wirusa grypy zarejestrowano w Szwecji, Norwegii i Hiszpanii.

W każdym sezonie epidemicznym grypy klinicyści różnych specjalności i lekarze rodzinni mogą spodziewać się u pacjentów objawów grypy w różnych postaciach, począwszy od dyskretnych poprzez zaburzenia w układzie oddechowym, sercowo-naczyniowym, nerwowym oraz powikłań wielonarządowych. Przebieg kliniczny zależy od naturalnych właściwości wirusa, stanu odporności, wieku pacjenta, odżywienia, palenia papierosów, współistniejących chorób (przewlekłych chorób serca i płuc, cukrzycy), obniżenia odporności.

Powikłania pogrypowe mogą występować

Ze strony układu oddechowego:

•  w postaci zapalenia płuc i oskrzeli, wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc i zapalenia oskrzelików, szczególnie u niemowląt i dzieci, zakażeń menigokokowych.

Ze strony innych układów:

•  najczęściej występuje zapalenie ucha środkowego, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie mięśni i mioglobinuria, mogąca prowadzić do niewydolności nerek..

Powikłania neurologiczne:

•  nasilenie częstości napadów padaczkowych, choroby naczyniowe mózgu;
•  toksyczna encefalopatia, zapalenie mózgu, poinfekcyjne i opon mózgowych; niejednokrotnie wzrost przypadków choroby Parkinsona, zespół Reye’a;
•  wylewy podpajęczynówkowe;
•  śpiączkowe zapalenie mózgu..

Powikłania w psychiatrii:

•  ostre psychozy, niektóre ze słuchowymi lub wzrokowymi halucynacjami, schizofrenia.

Zwłaszcza u dzieci obserwuje się ponadto powikłania pogrypowe takie jak:

•  dysfunkcja receptora słuchowego, częściowa utrata słuchu, a nawet głuchota,
•  zaostrzenie przebiegu: astmy i mukowiscydozy;
•  bóle brzucha, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, biegunka, wymioty, niejednokrotnie imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego;
•  bóle mięśniowe, zapalenie mięśni;
•  powikłania neurologiczne, w tym zespół Guillian-Barré, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu i opon mózgowych.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia określono:

Wskazania kliniczne do szczepień: wyodrębniono grupy wysokiego ryzyka osób szczególnie narażonych na wystąpienia powikłań grypy. Należą do nich osoby w wieku powyżej 50 lat; pensjonariusze domów spokojnej starości, zakładów opieki zdrowotnej, dla przewlekle chorych; dzieci i dorośli chorzy na przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego, w tym na astmę; dzieci i dorośli, którzy w minionym roku podlegali regularnym kontrolom lekarskim i często przebywali w szpitalu z powodu chorób metabolicznych (w tym cukrzycy), niewydolności nerek, hemoglobinopatii lub niedoborów odporności (w tym spowodowanych leczeniem immunosupresyjnym); dzieci i młodzież (od 6 miesiąca życia do 18 lat), leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, co zwiększa u nich ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a w razie zachorowania na grypę; kobiety, które w czasie najbliższego sezonu epidemicznego grypy będą w II lub III trymestrze ciąży.

Wskazania epidemiologiczne: osoby mogące stanowić źródło zakażenia dla osób z grupy wysokiego ryzyka. W tym celu zaleca się także szczepienia: lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu szpitali, ośrodków lecznictwa otwartego i pogotowia ratunkowego; pracowników domów spokojnej starości oraz zakładów opieki medycznej, którzy kontaktują się z pensjonariuszami lub chorymi (w tym także dziećmi) i zapewniają opiekę domową pacjentom z grup wysokiego ryzyka; pracowników służb publicznych np. konduktorów, kasjerów, policjantów, wojskowych, nauczycieli, przedszkolanek, dziennikarzy, pracowników budowlanych, ekspedientów sklepów i marketów, osób świadczących usługi rzemieślnicze itp.

Z polskiej perspektywy

Do zadań Krajowych Ośrodków ds. Grypy uczestniczących w Międzynarodowym Programie Nadzoru nad Grypą należy uświadamianie społeczeństwa o skutkach i zagrożeniach zdrowotnych oraz socjalno-ekonomicznych jakie pociągają za sobą infekcje grypowe, jak również popularyzacja działań profilaktycznych, a więc szczepień. W Polsce dopiero od 1994 roku szczepienia przeciw grypie znajdują się w kalendarzu szczepień jako szczepienia zalecane.

Polskie badania nad oceną odpowiedzi humoralnej po szczepieniu przeciw grypie były zgodne z wyborem grup rekomendowanych przez ACIP i WHO, które wraz z promocją zdrowia, propagowaniem profilaktyki podczas wykładów, w czasie zebrań towarzystw naukowych, a także wywiadów radiowych, telewizyjnych i prasowych, niejednokrotnie obalają mity na temat szczepień nie tylko wśród pracowników służby zdrowia, ale i społeczeństwa. Dzięki tym działaniom zużycie szczepionki w kraju w sezonie 2001/2002 wzrosło 210,2-krotnie w porównaniu z sezonem epidemicznym 1992/93 z 0,52 dawki na 1000 mieszkańców do 105,1 dawki. Pomimo 210-krotnego wzrostu liczby zużytych dawek szczepionki przeciw grypie w Polsce szczepieniom w sezonie 2001/2002 poddało się jedynie 10,51% populacji (informacja własna). Zgodnie z zaleceniami ACIP i WHO z 2000 r. osoby, którym zaleca się powszechne szczepienie, tzn. te po 50 roku życia, stanowią w Polsce 34,04% populacji.

Na co należy zwrócić uwagę:

•  O wskazaniach do szczepień decyduje lekarz.
•  Oferowanie i organizowanie szczepień przeciwko grypie, zwłaszcza osobom z grup podwyższonego ryzyka, uważać należy za etyczną powinność.
•  Nie ma żadnych terminów wskazujących do kiedy możemy się szczepić, jednak zwłaszcza osoby z grup podwyższonego ryzyka powinny się szczepić przed sezonem grypowym.
• Zalecenia wydane przez Komitet Doradczy ds. Szczepień WHO w latach 1999–2002 informują, iż szczepienia powinny być zaoferowane osobom nie zaszczepionym nawet wtedy, gdy stwierdzamy wzrost zachorowań na grypę oraz izolujemy wirus grypy w badaniach populacyjnych.
•  Przeciwciała ochronne (antyhemaglutyninowe i antyneuraminidazowe) są wytwarzane w organizmie już 7 dnia po zaszczepieniu i utrzymują się przez blisko 12 miesięcy.
•  Zarejestrowane w Polsce szczepionki przeciwko grypie są immunologicznie równocenne, a skład ich wszystkich jest co sezon uaktualniany na całym świecie. Firmy produkujące szczepionkę przeciwko grypie otrzymują szczepy do jej produkcji od ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia.
•  Od wielu lat Komitet Doradczy ds. Szczepień WHO rekomenduje szczepienie małych dzieci w wieku od 6 miesięcy do 35 miesięcy wyłącznie szczepionkami inaktywowanymi („zabitymi”) z rozszczepionym wirionem (typu „Split”) oraz podjednostkowymi (typu „subunit”). Szczepić możemy nawet 100-letnie osoby.
•  Istnieje ponad 150 różnych typów wirusów oddechowych – wywołujących objawy grypopodobne, ale nie wywołujących powikłań takich jak wirus grypy. Istnieją metody szybkiej diagnostyki laboratoryjnej pozwalające potwierdzić diagnozę.
•  Ze względu na dużą zmienność wirusa grypy skład wszystkich szczepionek na całym świecie co roku ulega zmianie, istnieje zatem konieczność corocznego szczepienia, zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka.
•  Szczepy wirusa grypy, jakie zostają użyte do szczepionki przeciwko grypie, dzięki zastosowaniu najnowszej techniki biologii molekularnej, okazują się prawie w 100% zgodne z tymi, które pojawiają się w kolejnym sezonie epidemicznym.
•  Medyczne i ekonomiczne skutki związane z coroczną aktywnością grypy są dobrze znane i naukowo udokumentowane.
•  Stosowanie preparatów OTC jedynie zmniejsza nasilenie objawów, ale nie ma wpływu na wirusa grypy. W żadnym wypadku preparatów OTC nie stosuje się w profilaktyce grypy. Grypa nie jest chorobą, przed którą uchronią „przeciwgrypowe” preparaty OTC służące do samoleczenia, szczególnie dlatego że powikłania pogrypowe są zbyt częste i poważne, aby ograniczyć się jedynie do leczenia objawów.
• Istnieje możliwość stosowania nowych leków aktywnych wobec wirusów grypy A i B – inhibitorów neuraminidazy, tj zanamiwiru i oseltamiwiru..