Z dr. n. med. i dr. n. humanistycznych Piotrem Sieliwończykiem rozmawia dr Janusz Zdzitowiecki.
– Co to jest endoproteza stawu?
– Mówiąc najprościej, jest to „ sztuczny” staw wszczepiony chirurgicznie w miejsce usuniętego i zniszczonego procesem chorobowym stawu naturalnego. Jest to więc rozwiązanie radykalne, możliwe do zastosowania tylko wtedy, gdy nie ma już możliwości poprawy sytuacji innymi sposobami, a jednocześnie objawy i dolegliwości, jakich doświadcza pacjent, w znaczący sposób wpływają na jakość jego życia. Po wszczepieniu protezy nie ma już powrotu do poprzedniej sytuacji, czyli do własnego stawu.
– Czy to oznacza, że z operacją wszczepienia sztucznego stawu należy zwlekać tak długo, jak tylko można?
– Takie było podejście większości chirurgów ortopedów jeszcze przed kilkunastu laty. Obecnie większość ortopedów bardziej lub mniej jednoznacznie zgadza się z tezą, że czas implantacji protezy powinien być określony optymalnie. Oznacza to, że decyzja z jednej strony nie powinna być podejmowana zbyt wcześnie, kiedy na przykład widoczne są już wprawdzie zmiany radiologiczne, ale własny staw odpowiada jeszcze korzystnie na postępowanie zachowawcze, co pozwala na względnie normalne funkcjonowanie w zakresie życia codziennego. Z drugiej strony, poważnym błędem jest nadmierne zwlekanie i dopuszczenie do istotnego ograniczenia ruchomości. Zaniki otaczających mięśni albo niekorzystne zmiany jakości masywu kostnego otaczającego chory staw mają bowiem zasadniczy wpływ na możliwości solidnego osadzenia implantu (wszczepu), a tym samym na czas jego przetrwania.
– Czy pacjent ze sztucznym stawem w jakiś sposób odczuwa jego obecność?
– Przy prawidłowo osadzonej protezie stawu, gdy nie występują żadne alergiczne ani inne niekorzystne reakcje organizmu na obecność wszczepu – który jest przecież ciałem obcym – osoba ze sztucznym stawem nie odczuwa jego obecności. Zakres ruchomości stawu jest normalny albo prawie normalny. To zależy nie tylko od właściwości konstrukcyjnych wszczepu, ale głównie od stopnia wcześniejszych zaburzeń oraz od jakości procesu rehabilitacyjnego (usprawniania pooperacyjnego), który jest tak samo istotny jak postępowanie chirurgiczne. To samo dotyczy siły i wydolności otaczających mięśni. Można na protezie normalnie chodzić, a nawet w pewnym zakresie uprawiać turystykę, niektóre sporty czy taniec. Musimy jednak stale pamiętać, że wytrzymałość sztucznego stawu, jakkolwiek niekiedy zdumiewająca, wyraźnie ustępuje wytrzymałości zdrowego naturalnego stawu i że przekroczenie granic tej wytrzymałości prowadzi do obluzowania protezy, co jest jednoznaczne z koniecznością jej wymiany.
– Jakie stany chorobowe uzasadniają proponowanie pacjentom endoprotezoplastyki?
– Protezoplastykę stawów proponuje się głównie osobom cierpiącym z powodu zmian zwyrodnieniowych – zarówno tych pierwotnych, jak i tych wtórnych, pojawiających się w następstwie przebytych złamań, innych urazów, czy przebytych wcześniej rozmaitych stanów chorobowych, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić nierozpoznaną albo zbyt późno leczoną wrodzoną dysplazję biodra. Bardzo istotną grupę pacjentów stanowią osoby cierpiące z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.
– Czy protezoplastyka stawów jest bezpieczna?
– To pytanie dotyczy powikłań. Mówimy tutaj o procedurach chirurgicznych, które wprawdzie doprowadzone zostały w pewnym sensie do swoistej perfekcji i dla wielu pacjentów okazały się wręcz wybawieniem, to jednak pozostają ciężkimi, rozległymi operacjami i jako takie nie są pozbawione ryzyka powikłań. Powikłania te można podzielić na ogólne, związane z ogólnym stanem zdrowia pacjenta oraz miejscowe. Przykładowo do poważnych powikłań ogólnych należy zakrzepica żył głębokich i związana z tym możliwość wystąpienia bardzo groźnych dla życia zatorów. Wprowadzenie ostatnio rutynowo stosowanych bezpiecznych środków przeciwzakrzepowych w bardzo poważnym stopniu obniżyło to ryzyko, jednak nie wyeliminowało go zupełnie. Dlatego kwalifikując pacjentów do zabiegu protezoplastyki stawów, należy bardzo dokładnie ocenić i uwzględnić stan ogólny zdrowia.
Powikłania miejscowe to przykładowo zwichnięcie protezy w wyniku niedoskonałego osadzenia. Najczęściej jednak powikłania miejscowe dotyczą obluzowania protezy. Bardzo poważnym powikłaniem (na szczęście, dzięki odpowiedniej profilaktyce ostatnio nader rzadkim) jest zakażenie ropne także prowadzące do obluzowania protezy. Powoduje to konieczność usunięcia całego wszczepu i zwykle długotrwałego leczenia zakażenia. Dopiero po wielu miesiącach po opanowaniu procesu zapalnego można rozważać ponowne wszczepienie protezy. W odległej przeszłości wiele operacji protezoplastyki kończyło się obluzowaniem protezy czy nawet zakażeniem. Ostatnio dzięki rozwiniętej profilaktyce, w specjalistycznych ośrodkach powikłania należą do rzadkości – ich częstość udało się sprowadzić do wartości wyrażającej się ułamkiem procenta.
– Od jak dawna wszczepia się sztuczne stawy
– Dość długo usiłowania zastąpienia chorego stawu sztucznym wszczepem ograniczały się niemal wyłącznie do biodra. Pierwsze próby wszczepienia sztucznego materiału pomiędzy powierzchnie nośne chorego stawu biodrowego w nadziei na uzyskanie poprawy jego funkcji miały miejsce w pierwszych latach XX stulecia. Materiałem tym była folia ze złota. W latach trzydziestych pojawiła się idea tzw. „kapoplastyki”, która polegała na osadzeniu na kikucie szyjki kości udowej sztucznej głowy, wykonanej z rozmaitych materiałów: szkła, stali, srebra, a nawet kości słoniowej. Rozwiązania te można zaliczyć do pierwszych typów protez jednoczęściowych. Warunkiem zastosowania protezy jednoczęściowej jest zachowana zdrowa panewka, w której umieszcza się sztuczną głowę kości udowej. O ile wczesne wyniki „kapoplastyki” były stosunkowo dość dobre, o tyle dość prędko dochodziło do zaniku kikuta szyjki kości udowej i w następstwie do obluzowania i przemieszczenia sztucznej głowy kości udowej. W latach czterdziestych XX wieku pojawiają się protezy jednoczęściowe głowy kości udowej wyposażone w trzpień, zaklinowany bądź wklejony w jamie szpikowej, co w zasadniczy sposób poprawia stabilność osadzenia protezy. W latach pięćdziesiątych pojawiły się jednoczęściowe protezy biodra typu Austin-Moora i Thompsona z długimi, osadzanymi na cemencie kostnym trzpieniami, które na wiele lat stały się standardem leczenia chirurgicznego złamań szyjki kości udowej u osób w wieku starszym. Leczenie to pozwalało na bardzo wczesną pionizację i usprawnienie. Znacznie zmniejszało to liczbę powikłań wynikających z konieczności wcześniejszego wielomiesięcznego pozostawania w łóżku osób z tego typu złamaniami.
Równolegle rozwija się koncepcja protezy całkowitej, dwu- albo wieloczęściowej, którą można stosować w sytuacji, gdy uszkodzona jest nie tylko głowa kości udowej, ale też panewka stawu – jak to ma miejsce w przypadku zmian zwyrodnieniowych. Idea ta pojawiła się już pod koniec XIX wieku, ale pierwsze udane rozwiązania w tym zakresie odnotowano w latach trzydziestych XX wieku (Wiles w Anglii, a tuż po wojnie Gruca w Polsce). Od tego momentu koncepcję protezy całkowitej biodra stale doskonalono, co doprowadziło do powstania dostępnych obecnie bardzo wyrafinowanych pod względem konstrukcyjnym i materiałowym wieloczęściowych wszczepów zdolnych przetrwać przez wiele lat.
– Jakie są przyczyny tak gwałtownego rozwoju endoprotezoplastyki stawów?
– Są to głównie czynniki epidemiologiczne wynikające ze starzenia się społeczeństw i wzrostu liczby osób cierpiących z powodu schorzeń stawów, a jednocześnie pragnących zachować określony poziom aktywności życiowej i społecznej. Dostępność protezoplastyki stawów wiąże się też ze wzrostem zamożności – nie można bowiem przemilczać faktu, że są to procedury stosunkowo kosztowne. Istotną okoliczność stanowi też wspomniany już postęp technologiczny.
– Jakie stawy poddaje się zabiegom protezoplastyki?
– Przez wiele lat zabiegi te wykonywano głównie na stawach biodrowych. Ostatnio niemal równie często – przynajmniej w krajach rozwiniętych – dokonuje się wymiany stawów kolanowych na sztuczne. Należy jednak wspomnieć, że protezy kolan są bardziej skomplikowane konstrukcyjnie, trudniejsze do implantacji i przez to droższe.
Dość często wszczepia się protezy drobnych stawów rąk – zwłaszcza u chorych cierpiących z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Znacznie rzadziej stosuje się natomiast protezy stawu ramiennego, wyjątkowo łokcia czy stawu skokowego, a niekiedy – protezy stawu skroniowo-żuchwowego.
– Czy są jakieś ograniczenia wiekowe jeśli chodzi o możliwości endoprotezoplastyki?
– Obecnie – gdy istnieją odpowiednie wskazania – zakłada się protezy stawów także u bardzo młodych osób dorosłych, nawet w przedziale wiekowym 20–30 lat. Są to jednak sytuacje raczej rzadkie. Poważne ograniczenia dotyczą możliwości zakładania protez u dzieci – tam gdzie trwa jeszcze proces wzrastania kości. Jednak nawet u dzieci istnieją możliwości – w sytuacjach specjalnych, na przykład w przypadku konieczności resekcji stawu z powodu nowotworu – zastosowania specjalnego typu protez „rosnących”, których wymiary można dostosowywać do rozwoju dziecka. W niektórych sytuacjach chroni to przed amputacją kończyny.
– Czy zatem endoprotezoplastyka oznacza ostateczne zwycięstwo medycyny nad – przynajmniej niektórymi – chorobami?
– Takie myślenie byłoby przejawem daleko posuniętej naiwności. Wprawdzie dla bardzo wielu tysięcy pacjentów na całym świecie sztuczne biodro czy kolano oznacza wybawienie od nieznośnego bólu i nierzadko możliwość powrotu do niemal zupełnie normalnego życia, to jednak endoprotezoplastyka będąca z jednej strony wyrazem fantastycznego rozwoju możliwości technologicznych i uzyskanego poziomu techniki chirurgicznej, z drugiej strony paradoksalnie odsłania naszą ogromną bezradność w leczeniu przyczynowym wielu chorób stawów.