Endoprotezoplastyka stawu biodrowego

Współczesna ortopedia zarówno w przypadkach złamań, jak i zwyrodnieniowej destrukcji powszechnie już stosuje implanty – endoprotezy stawu biodrowego, popularnie zwane sztucznymi biodrami.

– Endoprotezy stawu biodrowego zaczęto stosować w okresie międzywojennym, ale upowszechniły się dopiero w latach 70. XX wieku. W Polsce zaistniały na większą skalę na przełomie lat 70. i 80. Obecnie implantacja stawu biodrowego jest metodą popularną, stosowaną rutynowo – mówi lek. med. Mariusz Patyński, specjalista ortopedii i chirurgii urazowej.

– W jakich okolicznościach dochodzi najczęściej do złamania szyjki kości udowej?

– Złamania szyjki kości udowej, zaliczane do złamań osteoporotycznych, zdarzają się przede wszystkim osobom starszym. U ludzi młodych należą do rzadkości.

Powodem, dla którego urazy te dotyczą głównie osób starszych, jest zmieniona na skutek osteoporozy, struktura kości. Konsekwencją jest podatność na złamania w następstwie niewielkich nawet zdarzeń, najczęściej upadków we własnym mieszkaniu. Przytrafiają się one często ludziom mało już aktywnym, rzadko lub w ogóle nie opuszczającym swojego domu.

– Dlaczego właśnie szyjka jest takim bardzo newralgicznym fragmentem kości udowej?

– Przyczyną szczególnej podatności tej części uda na urazy jest sama konstrukcja anatomiczna. Kość udowa jest skomplikowana przestrzennie – szyjka i trzon kości ustawione są w stosunku do siebie pod określonym kątem, oś trzonu też jest odpowiednio nachylona. Jednocześnie staw biodrowy znajduje się pod wpływem sił zewnętrznych i wewnętrznych, które zależnie od faz ruchu także działają pod różnymi kątami. Kiedy następuje upadek na biodro lub jego okolicę, złamaniu sprzyja sam mechanizm urazu przy osłabionej strukturze kostnej.

– Młodym upadek więc nie straszny, ale wypadek może uszkodzić kość udową.

– Struktura kostna młodego człowieka przesądza o tym, że urazom ulegają zazwyczaj inne części ciała. W obrębie kończyn dolnych dochodzi czasem do złamania miednicy, panewki stawu biodrowego, uszkodzeń samej głowy kości udowej, na ogół przy dużych urazach komunikacyjnych, upadkach z wysokości, co może prowadzić do wczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

– Czy endoproteza to jedyna i najlepsza metoda leczenia złamań szyjki?

– Większość złamań szyjki kości udowej u osób starszych leczy się z wyboru operacyjnie poprzez implantacje endoprotezy, ponieważ na ogół uzyskanie zrostu kości jest po prostu niemożliwe. Złamanie i przemieszczenie odłamów prowadzi bowiem do uszkodzenia unaczynienia całej okolicy, udaremniając zrost. U młodych pacjentów walczy się o zrośnięcie kości, próbując ratować je biologicznie, zespalać różnymi technikami, także z użyciem przeszczepów. Leczenie jest jednak obarczone sporym ryzykiem niepowodzenia i bywa, że ostatecznie kończy się założeniem endoprotezy.

Dla osób starszych jest ona rozwiązaniem bardzo korzystnym nie tylko dlatego, że zapewnia przywrócenie sprawności kończyny, lecz także ze względu na czas. Endoproteza pozwala na szybkie uruchomienie pacjenta, nie skazuje go na długie pozostawanie w łóżku, co zwłaszcza w wieku starszym, miewa bardzo negatywne skutki dla psychiki chorego i całego organizmu.

Złamanie szyjki kości udowej u osoby starszej, niezależnie od przebiegu leczenia, zawsze stanowi zagrożenie życia. Niebezpieczeństwo wynika nie bezpośrednio z urazu lecz z fizjologii wieku starczego.

Światowe dane mówią, że połowa spośród osób, które doznały urazu po osiemdziesiątce, przeżywa tylko następny rok. Wypadek wytrąca z codziennego rytmu, unieruchomienie i oderwanie od własnego otoczenia powodują zaburzenia krążenia mózgowego.

– Jakimi protezami dysponujemy?

– Rozróżniamy dwa podstawowe typy endoprotez. Jednoczęściowe, gdy implantuje się tylko samą głowę kości udowej, oraz całkowite, czyli totalne, obejmujące oprócz głowy także panewkę. Protezy totalne mogą być cementowe lub bezcementowe. Nazwa sugeruje różnicę materiału, z jakiego zostały wykonane, a pacjenci są przekonani, że lepsza jest proteza bezcementowa. To nieporozumienie. Nazwa dotyczy bowiem tylko sposobu osadzania w kości. Protezy bezcementowe muszą zostać obrośnięte tkanką kostną, cementowe natomiast osadza się z użyciem cementu. Nie ma żadnych dowodów większej trwałości protez bezcementowych, a poszczególne ośrodki na świecie lansują różne poglądy, praktykując np. stosowanie protez cementowych również u ludzi młodych, choć generalnie przeznacza się je dla osób starszych.

– Czym podyktowany jest wybór protezy?

– O doborze rodzaju protezy totalnej decyduje przede wszystkim kryterium wieku pacjenta i stan jego kości. U osób starszych – granicę ustalono na 65 lat – dotkniętych osteoporozą warunki przyjęcia implantu przez tkankę kostną są niekorzystne, w związku z czym preferuje się protezy cementowe. Mają one też i taką zaletę, że umożliwiają pacjentowi szybkie chodzenie z pełnym obciążeniem. Proteza bezcementowa natomiast wymaga, aby przez pewien czas, dopóki implant się nie wgoi, poruszać się bez pełnego obciążenia operowanej kończyny. Oznacza to konieczność chodzenia o kulach, aby nie zakłócić procesu łączenia się protezy z tkanką kostną. Stanowi to dodatkowy problem dla pacjentów, którzy często nie potrafią opanować tej techniki.

Pacjenci bardzo zaawansowani wiekiem, ponad 80-letni, otrzymują na ogół protezy jednoczęściowe tzw. Austin-Moore’a, osadzane bez cementu. Przemawia za nimi zarówno sam charakter zabiegu, który jest krótszy i lepiej przez chorych tolerowany, jak i stosunkowo niedługa już perspektywa pozostałego im życia. Przewiduje się, że w czasie tym nie dojdzie do zniszczenia naturalnej panewki przez metalową głowę. Są to jednak w każdym przypadku decyzje indywidualne, nie zawsze uwarunkowane wiekiem, gdyż spotyka się przecież 80-latków w doskonałej kondycji ogólnej. Takim osobom zakłada się endoprotezy całkowite. Sztywne kryterium wieku nie zawsze obowiązuje. Wskazaniem do zastosowania protezy totalnej bywają też towarzyszące urazowi zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego, które same w sobie wymagają już implantacji.

– Jaka jest trwałość endoprotez, czy po jakimś czasie zachodzi potrzeba ich wymiany?

Zakłada się, że implant ma służyć przez około 20 lat. Jeszcze zbyt krótko stosujemy tę metodę leczenia, aby mieć statystyczny obraz tego, jak się implanty sprawują, na ile lat wystarczają, zwłaszcza osobom stosunkowo dość młodym. Konieczność wymiany może się pojawić wskutek obluzowania panewki lub trzonu, spowodowanego na przykład infekcją bakteryjną, lub innymi przyczynami co się zdarza, chociaż rzadko i marginalnie.

– Czy wstawienie sztucznego biodra jest trudną operacją?

– Zabiegi te nie są obecnie problemem technicznym dla zespołu operującego, ale dla pacjenta to duży, na ogół ciężko przechodzony zabieg, czasem wiążący się z dużą utratą krwi i w wielu przypadkach koniecznością jej przetaczania. Przy osadzaniu endoprotezy należy zdjąć chrząstkę stawową, rozwiercić panewkę, wymodelować ją i dostosować do umieszczenia implantu. Nie ma w tej sytuacji sposobu zatamowania krwawienia kostnego. W dodatku uwarunkowania anatomiczne – zmiany zwyrodnieniowe, zaniki tkanki kostnej, wyrośla kostne (osteofity), zmieniona osteoporotycznie struktura kości technicznie komplikują zabieg, utrudniając osadzenie endoprotezy.

Wszystko to wpływa na osłabienie pacjenta, któremu potrzeba czasu na odzyskanie sił po operacji. To także jest indywidualne, zależne od biologicznego stanu danej osoby. Regeneracja sił może następować szybko lub wolniej.

– Siły potrzebne są w czasie rehabilitacji...

– Zasada jest taka, aby możliwie jak najwcześniej po zabiegu pacjent próbował chodzić. Różnie z tym bywa – ważne jest nastawienie psychiczne samego pacjenta, jego wola i determinacja.

Zazwyczaj dążymy do tego, aby zacząć rehabilitację już w ciągu pierwszej doby po zabiegu. Pierwszego dnia zwykle pacjent może jedynie usiąść w łóżku, a następnego rozpoczyna chodzenie.

– Jak postępowano ze złamaniami zanim nastała era endoprotez?

– W złamaniach przezkrętarzowych dotyczących nie samej szyjki, ale okolicy znajdującej się nieco niżej do tej pory dokonuje się zespolenia przy pomocy rozmaitego typu materiałów najczęściej płytek kątowych, DHS itp.

Przy złamaniach samej szyjki kości udowej, w których teraz rutynowo korzysta się z endoprotezy, także dążono do zespolenia rożnymi technikami Samo zespolenie nie zawsze rozwiązywało problem ze względu na uszkodzenie naczyń zapatrujących tę okolicę w krew, co uniemożliwiało zrost, albo prowadziło do martwicy głowy kości udowej, w efekcie do kalectwa. Szansę uzyskania zrostu powiększało stosowanie przeszczepów kostnych, zwłaszcza tzw. uszypułowanych (posiadających własne ukrwienie) sytuowanych w miejscu złamania, co mimo wszystko dość ciężko ostatecznie kończyło się porażką i wytworzeniem utrwalonego braku zrostu tzw. stawu rzekomego.

– Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest metodą „na dziś”. Jakie rozwiązania może przynieść przyszłość?

– Proteza jest ciałem obcym, narażonym na odrzucenie. W dążeniu do tego, aby taką ewentualność wyeliminować, szuka się wciąż nowych i doskonalszych technologii, umożliwiających lepsze wiązanie się implantu z kością. Współczesna genetyka, hodowle tkankowe, pozwalają z kolei sądzić, że w leczeniu zmian zwyrodnieniowych będzie kiedyś szansa na odtworzenie i zachowanie własnej, żywej tkanki zamiast zakładania „sztucznego biodra”.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Anna Jęsiak