Choroby żył kończyn dolnych – rodzaje, diagnostyka, leczenie

– Panuje opinia, że częste zapadanie na choroby żył, obserwowane ostatnio wiąże się z warunkami życia, dyktowanymi przez współczesną cywilizację?

– Bo to cywilizacja właśnie narzuca nam pewne konieczności – przede wszystkim długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej, co wynika z wykonywanych zawodów, oraz niską aktywność fizyczną w życiu codziennym. Nadwaga i otyłość stanowią kolejny czynnik wywierający niekorzystny wpływ na powrót krwi z kończyn dolnych. Istotną rolę odgrywają też czynniki dziedziczne – zmniejszona zawartość białek strukturalnych, elastyny i kolagenu, co warunkuje sprężystość ścian żyły.

Stąd częstsze występowanie żylaków wśród członków niektórych rodzin. Choroby żył oraz wysokie koszty leczenia stanowią istotny problem społeczno-ekonomiczny, powodując długotrwałe niezdolności do pracy, a nawet inwalidztwo. Kobiety chorują 2–3 razy częściej niż mężczyźni.

– Jaki jest prawidłowy mechanizm przepływu krwi z kończyn dolnych do serca?

– Wbrew prawom grawitacji zapewnia go siła tłocząca lewej komory serca, a ściślej – układ zastawek, czyli płatków łącznotkankowych, znajdujących się w świetle żył, który warunkuje przepływ krwi do głowy i zapobiega jej cofaniu się. Dodatkowo zapewniają go rytmiczne skurcze mięśni łydki przepychające krew ku górze tzw. „pompa mięśniowa” łydki, działająca w czasie marszu.

Naczynia żylne kończyn dolnych można czynnościowo podzielić na trzy układy, tj.: powierzchowny – tworzą go biegnące pod skórą żyły: odpiszczelowa i odstrzałkowa wraz z ich dopływami, układ żył głębokich położonych wśród mięśni i w przebiegu towarzyszący tętnicom, oraz żyły przeszywające, zwane „perforatorami”, biegnące poziomo i łączące na poziomie podudzia oraz uda układ żył głębokich z powierzchownym. Normalnie ponad 90 proc. krwi płynie układem żył głębokich, a sprawnie działające zastawki umożliwiają przepływ z układu powierzchownego poprzez żyły przeszywające do układu żył głębokich.

– Co się dzieje, gdy te mechanizmy zawodzą?

– Niesprawność mechanizmów warunkujących nawrót krwi do serca z dolnej połowy ciała, spowodowana najczęściej uszkodzeniem zastawek, pompy mięśniowej łydki, lub odcinkowym zatkaniem światła żyły, czyli zakrzepem, powoduje jej cofanie – refluks – i utrzymywanie się podwyższonych wartości ciśnienia, przede wszystkim w czasie marszu, w obwodowym odcinku powierzchownego łożyska żylnego kończyn dolnych. Objawy kliniczne, które wtedy występują, mają charakter przewlekły i noszą nazwę niewydolności żylnej. W zależności od stopnia nasilenia tych zaburzeń są to: obrzęki i uczucie ciężkości nóg nasilające się pod koniec dnia, bóle zlokalizowane wzdłuż żył powierzchownych, mrowienia, kurcze mięśni łydek, tzw. „zespół niespokojnych nóg”. Mogą pojawić się też teleangiektazje, popularnie zwane „pajączkami” – są to widoczne bardzo drobne sploty żylne o zabarwieniu czerwonym lub niebieskim, położone śródskórnie. Żylaki kończyn dolnych są najczęstszą formą kliniczną zaawansowanej już fazy przewlekłej niewydolności żylnej.

– Jak medycyna definiuje pojęcie żylaków?

– Pod tym pojęciem rozumiemy obecność chorobowo zmienionych żył powierzchownych ze stałym odcinkowym workowatym lub wrzecionowatym ich wydłużeniem i poskręcaniem oraz z utrwaloną różnego stopnia niewydolnością zastawek.

Przyjmuje się, że zaburzenia hemodynamiczne – wysokie ciśnienia marszowe – jakie występują w niewydolności żylnej, są czynnikiem inicjującym szereg nie w pełni jeszcze poznanych procesów zaburzających mikrokrążenie. Mechanizmy te doprowadzają do niedotlenienia tkanek i ich przebudowy w kierunku stwardnienia włóknistego skóry, która ma kolor brązowy, jest sucha i złuszczająca się. Pojawiają się przy tym ograniczone lub rozsiane zmiany wypryskowe. Może im towarzyszyć bardzo intensywne swędzenie. Zanik tkanki tłuszczowej i zwłóknienie tkanki podskórnej powoduje objaw „odwróconej butelki szampana”. Dochodzi wówczas do powstawania trudno gojących się owrzodzeń, najczęściej zlokalizowanych w okolicy kostki przyśrodkowej.

– Jak określa się istotę choroby?

– Podstawowym elementem diagnostyki pozostaje nadal dobrze zebrany wywiad i badanie kliniczne pacjenta rozszerzone w zależności od potrzeb o badania dodatkowe, wśród których rolę standardu spełnia obecnie nieinwazyjna ultrasonografia dopplerowska. Dzięki niej możemy określić, w obrębie którego z układów – głębokiego, powierzchownego czy łączącego – występują nieprawidłowości i jak są zlokalizowane. Przy pomocy aparatów z opcją tzw. power-doppler możemy określić istotę procesu chorobowego, z którą mamy do czynienia. Czy jest to niewydolność zastawek – ocena przepływu wstecznego, a więc refluksu, czy odcinkowa niedrożność żyły. A może oba te elementy występują jednocześnie. W przypadkach niejasnych wykorzystujemy badania inwazyjne, wśród nich różne formy tzw. flebografii (bezpośrednie nakłucie żyły i podanie środka cieniującego). Pełne i precyzyjne rozpoznanie jest dzisiaj warunkiem niezbędnym do wdrożenia optymalnych form leczenia pacjentów, u których występować mogą różne formy schorzeń żylnych.

– Jak się leczy żylaki?

– Zanim dojdzie do poważnych zmian w układzie żylnym, musimy wyeliminować obrzęki i stany zapalne oraz poprawić działanie pompy mięśniowej. Nazywamy to leczeniem zachowawczym. Obejmuje ono: leczenie uciskiem, czyli kompresoterapię, kinezyterapię oznaczającą różne formy coraz bardziej zwiększonej aktywności fizycznej, drenaż ułożeniowy, wreszcie leczenie farmakologiczne. Metody te nie stanowią dla siebie alternatywy, a przeciwnie – często powinny być stosowane razem.

Kompresoterapia odgrywa podstawową rolę w długotrwałej profilaktyce i leczeniu niewydolności żylnej. Ucisk z zewnątrz osiągamy, zakładając odpowiednio dobrane pończochy lub opaski elastyczne – warunkiem podstawowym zapewniającym ich skuteczność jest stosowanie właściwie dobranego ucisku; powinien on być największy na poziomie stopy i kostek i zmniejszać się ku górze, osiągając najmniejsze wartości na poziomie uda. Niewłaściwie stosowana kompresoterapia przynosi więcej szkód aniżeli pożytku. Ma to miejsce w przypadkach noszenia luźnego bandaża na stopie, a silnego ucisku np. pod kolanem. Spowodowane tym dodatkowe utrudnienie odpływu krwi powoduje tylko zaostrzenie objawów niewydolności żylnej ze wszystkimi tego konsekwencjami.

– A co z lekami?

– Farmakoterapia stanowi ważny, ale tylko jeden z wielu elementów leczenia zachowawczego. Powinna być stosowana po dokładnej ocenie stanu układu żylnego oraz według ściśle określonych przez lekarza wskazań. W chorobach żył stosujemy leki tzw. flebotropowe. Środki te przywracają naczyniom włosowatym prawidłową przepuszczalność, hamując uwalnianie mediatorów zapalnych – prostaglandyny i wolnych rodników tlenowych – wreszcie zmniejszają obrzęki, a zwiększają przepływ limfy. Część z nich wzmaga napięcia ścian żył, inne poprawiają własności reologiczne krwi poprzez zmniejszenie jej lepkości i aktywację leukocytów. Postępowanie zachowawcze powoduje złagodzenie objawów i hamuje postęp choroby. Szereg elementów takiego leczenia jest z powodzeniem stosowanych w szeroko pojętej profilaktyce chorób żył.

– Słyszałam też o metodzie zwanej skleroterapią. Na czym ona polega?

– Istotą skleroterapii jest wywołanie miejscowego ograniczonego stanu zapalnego w obrębie ściany naczynia i zamknięcie jego światła w wyniku wprowadzenia do żyły środków chemicznie drażniących. W większości przypadków stosujemy ją do tzw. obliteracji teleangiektazji poszerzonych żylakowo bocznic. Jest to cenna metoda uzupełniająca po zabiegach operacyjnych.

– Właśnie zabiegi operacyjne żylaków budzą chyba najwięcej kontrowersji.

– Tak, dlatego planując leczenie operacyjne, należy uwzględnić możliwy do uzyskania końcowy efekt zarówno leczniczy, jak i kosmetyczny. Oczywiście waga tych dwóch aspektów będzie się zasadniczo różniła w zależności od wieku pacjenta oraz stopnia nasilenia zmian żylnych. Operując młode kobiety z niewielkimi żylakami, bez objawów niewydolności i powikłań, należy pamiętać, że większość spośród tych pacjentek obciążona jest bardziej psychicznie – o czym decydują względy estetyczno-kosmetyczne, aniżeli fizycznie – o czym decydują względy zdrowotne. Dlatego dla tych pacjentek najważniejszy będzie efekt kosmetyczny uzyskany po zabiegu. Należy więc te uwarunkowania uwzględnić przy wyborze metody i zakresie przewidywanej operacji. Przykładem odmiennej sytuacji jest operacja starszej osoby z ciężkimi objawami niewydolności żylnej i uporczywie nawracającym owrzodzeniem żylakowym. W tych przypadkach efekt medyczny, czyli uwolnienie pacjenta od dolegliwości i owrzodzenia, dominuje nad wszystkimi pozostałymi aspektami leczenia.

Zasadniczym celem zabiegów operacyjnych stosowanych w chorobach żył jest usunięcie chorobowo zmienionych żył powierzchownych „podskórnych” oraz zlikwidowanie możliwie wszystkich miejsc przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego. Obecnie stosujemy coraz oszczędniejsze i mniej inwazyjne techniki operacyjne, przykładem których może być tak zwany ograniczony stripping, czyli usuwanie tylko niewydolnego segmentu żyły odpiszczelowej. W przypadku izolowanej niewydolności zastawki żyły odpiszczelowej, w opuszce wykonuje się jeszcze mniej urazowy zabieg, tzw. krossektomię, która polega na podwiązaniu i przecięciu żyły odpiszczelowej na wysokości jej opuszki, tj. w pachwinie. U chorych z niewielkimi żylakami i wydolnymi głównymi pniami żył powierzchownych stosuje się obecnie również zabiegi mikrochirurgiczne tzw. miniflebektomie, których istotą jest usuwanie drobnych żylaków przez 2–3-milimetrowe nacięcia, a właściwie nakłucia skóry. Niewielkie blizny goją się praktycznie bez śladu, a rezultaty kosmetyczne są bardzo dobre. Postępowanie to może być połączone z częściowym usunięciem żyły odpiszczelowej w niewydolnym jej segmencie i uzupełnione np. skleroterapią obwodowo położonych drobnych poszerzeń żylnych.

– Jakie są najnowsze metody leczenia żylaków?

– Jedną z ostatnio wprowadzonych takich metod jest kriostripping. Zabieg pozwala na zamrożenie i usunięcie niewydolnych odcinków żył przy pomocy wprowadzonej do światła żyły sondy, schłodzonej podtlenkiem azotu do temperatury -80 stopni.

W celu likwidacji przecieku krwi z układu głębokiego do powierzchownego wykonuje się zabieg polegający na zlokalizowaniu, a następnie podwiązaniu i przecięciu wszystkich niewydolnych żył łączących – perforatorów. Obecnie wykonujemy ten zabieg metodą małoinwazyjną przy pomocy tzw. kruroskopii. Metoda ta polega na wprowadzeniu pod skórę i powięź na podudziu (po wykonaniu niewielkiego cięcia) instrumentu posiadającego tor wizyjny umożliwiający obserwację pola operacyjnego na monitorze telewizyjnym oraz wprowadzeniu instrumentu przy pomocy którego zakładamy metalowe klipsy zamykające światło niewydolnych perforatorów. Warto dodać, że w postaciach ciężkiej niewydolności żylnej z współistniejącym owrzodzeniem staramy się przede wszystkim doprowadzić do wygojenia owrzodzenia, stosując leczenie zachowawcze, w którym podstawową rolę spełnia prawidłowo prowadzona kompresoterapia.

Konsekwentnie prowadzone leczenie w większości przypadków doprowadza do doraźnego wygojenia owrzodzenia. Dalsze postępowanie zależy od przyczyny i lokalizacji zmian powodujących niewydolność żylną. Najlepsze rokowanie mają chorzy, u których przyczyną jest niewydolność zastawkowa głównych pni żył układu powierzchownego oraz żył przeszywających na podudziu i udzie. Usunięcie zmienionych chorobowo żył powierzchownych i przecięcie perforatorów metodą np. kruroskopii daje dobre wyniki i skutecznie zabezpiecza chorych przed nawrotem owrzodzenia.

Zdecydowanie mniej pomyślne rokowanie mają chorzy, u których niewydolność żylna spowodowana jest zniszczeniem zastawek żył układu głębokiego. Większość z nich po doraźnym wygojeniu owrzodzenia musi – praktycznie do końca życia – nosić dobrze dobrane pończochy o odpowiednim stopniu ucisku, a także musi stosować zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej. Każdy nowy rzut zakrzepicy pogłębia bowiem uszkodzenie zastawek żylnych. Musi też przyjmować okresowo odpowiednio dobrane leki flebotropowe.

Podsumowując cały problem, można stwierdzić, że obecny stan wiedzy, dostępność coraz precyzyjniejszych metod diagnostycznych oraz wprowadzenie nowych mało inwazyjnych technik operacyjnych pozwala w większości przypadków schorzeń żylnych uzyskać zadowalający długotrwały efekt, zarówno zdrowotny jak i kosmetyczny.

– Dziękuję za rozmowę.