Choroba Parkinsona – współczesne zabiegi neurochirurgiczne w jej leczeniu

Należą do nich tzw. fluktuacje, czyli wahania stanu ruchowego pacjenta w ciągu doby (skrócenie działania leku, nagłe pogorszenia), oraz dyskinezy (ruchy mimowolne, pląsawicze, przypominające ruchy taneczne), a także bolesne skurcze mięśni (tzw. dystonia). Z czasem skuteczność leków staje się coraz mniejsza, a jakość życia chorego pogarsza się z roku na rok.

Leczenie

Celem współczesnych zabiegów neurochirurgicznych jest wyłączenie nadaktywnych w chorobie Parkinsona struktur w obrębie mózgu. W chorobie Parkinsona taką nadczynność wykazują: gałka blada (pallidum), jądro niskowzgórzowe (subthalamic nucleus) oraz wzgórze (thalamus). Zabiegi stosowane w leczeniu choroby Parkinsona można podzielić na 2 typy: Pierwszym są zabiegi uszkadzające (wywołanie mikrouszkodzenia) w obrębie gałki bladej (palidotomia), jądra niskowzgórzowego (subtalamotomia) oraz wzgórza (talamotomia). Drugim typem zabiegów jest wszczepienie stymulatora i założenie elektrody na stałe do tych samych struktur, a zabiegi te określa się jako głęboką stymulację mózgu (tzw. DBS – od angielskiej nazwy deep brain stimulation). W metodzie tej stymulator, wszczepiony w powłoki skórne klatki piersiowej (działający podobnie jak popularny rozrusznik serca) poprzez przeprowadzoną podskórnie elektrodę, z końcówką umieszczoną w mózgu, wysyłając prąd o określonej częstotliwości, powoduje także wyłączenie funkcji określonej struktury. Ta druga metoda wydaje się lepsza z uwagi na możliwość ingerencji i zmiany parametrów stymulacji zależnie od potrzeb. Trzeba jednak pamiętać, że metoda ta jest nieporównanie droższa (koszt stymulatora to około 10 tys. USD) i niestety nierefundowana. Wybór metody leczenia jest podyktowany różnymi warunkami. Np. uszkodzenie wzgórza (talamotomię) wykonuje się w przypadku dominującego jednostronnego drżenia, a uszkodzenie gałki bladej (palidotomia) w przypadku jednostronnie dominujących: sztywności, upośledzenia ruchów precyzyjnych, współistnienia ruchów mimowolnych (pląsawiczych, dystonicznych).

Jak przebiegają takie zabiegi?

Przed zabiegiem wykonuje się choremu badanie rezonansu magnetycznego. Następnie tuż przed samą operacją, zakłada się na głowę tzw. ramę stereotaktyczną i wykonuje badanie tomokomputerowe. Obrazy rezonansu i tomografii nakłada się niejako na siebie w specjalnie przygotowanym programie komputerowym, a dodatkowo na obraz tej fuzji nakłada się obraz tzw. atlasu anatomicznego, zawierającego interesujące nas struktury mózgowe. Po wyznaczeniu punktu, który ma zostać wyłączony (czy to przez uszkodzenie, czy to przez założenie elektrody stymulującej) komputer podaje neurochirurgowi współrzędne celu operacyjnego.

Z kolei na krótki okres pacjent zostaje uśpiony i w tym czasie nawierca się w czaszce otwór. Następnie chory jest wybudzony i przez otwór wprowadza się (według przyjętych wcześniej współrzędnych i za pomocą unieruchamiającej głowę ramy stereotaktycznej) elektrodę do wyznaczonego celu. Zanim jednak wykona się uszkodzenie określonej struktury lub zaimplantuje tam na stałe elektrodę, przeprowadza się próbne stymulacje, w czasie których bada się pacjenta. Dlatego też chory przez resztę zabiegu jest przytomny i w stałym kontakcie z lekarzem. Ten kontakt ma istotne znaczenie dla oceny stopnia precyzji dotarcia do wyznaczonego celu (poprawa w trakcie próbnej stymulacji) oraz dla uniknięcia objawów ubocznych i uszkodzenia sąsiednich struktur. Po zabiegu chory może być po dobie wypisany do domu.

Jacy chorzy mogą być operowani?

Kluczem do sukcesu jest odpowiedni dobór chorych. Przede wszystkim istotne jest tu właściwe rozpoznanie choroby Parkinsona. Niestety nawet w najlepszych ośrodkach trafność rozpoznania sięga około 80%. Dzieje się tak dlatego, że inne choroby zwyrodnieniowe mózgu w początkowym okresie przypominają chorobę Parkinsona. Dlatego istotnym kolejnym kryterium jest, by przed zabiegiem, pacjent chorował co najmniej 5 lat. Ten okres pozwala w większości przypadków na wykluczenie innych niż choroba Parkinsona schorzeń. Ważna jest także reakcja chorego na leki – głównie na lewodopę. Chorzy, którzy nie odczuwają poprawy po tych lekach mogą nie mieć choroby Parkinsona.

Ale stwierdzono także, że ci, którzy mają dobrą odpowiedź na leczenie, czują się także lepiej po zabiegach operacyjnych. Kolejne ważne kryterium to brak znaczących zaburzeń pamięci i depresji. Depresja towarzyszy chorobie Parkinsona niemal w połowie przypadków, chociaż ta o znacznym nasileniu stanowi tylko 10%. Depresja może powodować pogorszenie sprawności ruchowej i zanikać pod wpływem leczenia farmakologicznego. Dlatego jej wykrycie powinno skłaniać do odstąpienia od zabiegu, przynajmniej na czas leczenia.

Drugi istotny problem to zaburzenia pamięci – w skrajnie rozwiniętej formie nazywane otępieniem. W chorobie Parkinsona może się ono pojawić u około 20% chorych i wykrycie go w testach wykonywanych przed zabiegiem eliminuje chorego z leczenia operacyjnego. Także zaburzenia psychotyczne (omamy, urojenia) powinny skłaniać do odstąpienia od zabiegu.

Inny problem stanowi wiek chorych. W wielu ośrodkach uważa się, że zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego. Jednakże doświadczenie uczy, że chorzy starsi odnoszą mniejsze korzyści z zabiegu. Uważa się także, że do zabiegu powinni być kwalifikowani chorzy, u których wykorzystano wszystkie dostępne metody leczenia zachowawczego. W Polsce warunek ten jest szczególnie trudny do spełnienia, ponieważ wiele nowych leków jest co prawda zarejestrowanych, ale w żadnym stopniu nie refundowanych, co praktycznie z uwagi na cenę uniemożliwia stosowanie ich w praktyce.

Z powyższych rozważań wynika, że nie każdy chory kwalifikuje się do zabiegu. Istotna jest zatem rola lekarza neurologa, który powinien wstępnie kwalifikować chorych do leczenia operacyjnego. Również tuż przed samym zabiegiem, w okresie przygotowawczym, trwającym 2–3 dni, chory powinien być wnikliwie badany i obserwowany, aby można było podjąć ostateczną decyzję o leczeniu operacyjnym.

Gdzie można się leczyć?

Obecnie w Polsce zabiegi stereotaktyczne wykonuje się w kilku ośrodkach. U większości chorych wykonuje się zabiegi uszkadzające, tzw. lezje lub ablacje, polegające na mikrouszkodzeniu wybranych nadaktywnych struktur mózgu. Wszczepianie stymulatorów, jak wspomniałem, jest znacznie ograniczone z powodu kosztów, ale dla wybranych grup chorych (szczególnie dla ludzi młodych, dobrze współpracujących, mieszkających w niedużej odległości od ośrodka leczącego, z nasilonymi dyskinezami) powinna być to metoda z wyboru. W każdym przypadku wybór pacjenta powinien być staranny, rozważający wszystkie „za” i „przeciw”, dokonany w ścisłej współpracy z neurologiem oraz z pełnym wglądem w historię choroby pacjenta. Także chory powinien być poinformowany, jakie objawy mogą zmniejszyć się po zabiegu, by oczekiwania nie przerosły możliwości leczenia.

Należy pamiętać, że leczenie operacyjne jest także, podobnie jak stosowanie leków, leczeniem objawowym. Oznacza to, że nie zatrzymuje postępu choroby Parkinsona, ale na okres kilku lat (średnio 2–3 lata) daje poprawę objawów klinicznych i przez to lepszy komfort życia. Leczenie operacyjne pozwala niekiedy zmniejszyć, ale nigdy odstawić całkowicie, dawki przyjmowanych leków.

Dzięki nowoczesnej technice operacyjnej, możliwościom obrazowania struktur mózgu, technice komputerowej i postępowi w elektronice (stymulatory), tzw. neurochirurgia czynnościowa bez wątpienia oferuje chorym z roku na rok coraz skuteczniejsze metody leczenia.

Dr n. med. Jarosław Sławek