Z neurologiem dr. hab. n. med. Dariuszem Koziorowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych, rozmawia Iza Szumielewicz.
– Na czym polega choroba Parkinsona?
– To choroba neurodegeneracyjna, która polega na zwyrodnieniu komórek nerwowych; prowadzi do zaburzeń ruchowych (np. spowolnienia, sztywności czy drżenia) oraz pozaruchowych (np. zaparć, zaburzeń węchowych, depresji, zaburzeń snu). Kiedyś przypisywano ją wyłącznie obumieraniu komórek tzw. istoty czarnej, które produkują dopaminę i odpowiadają za główne objawy ruchowe choroby Parkinsona. Teraz jednak już wiemy, że w tej chorobie jest bardzo wiele objawów pozaruchowych i one są związane z degeneracją innych neuronów. To choroba rozsiana; dotyczy właściwie całego mózgu, ale i obwodowego układu nerwowego.
– Czy znana jest jej przyczyna?
– Przyczyny są złożone. Składają się na nie czynniki genetyczne i środowiskowe. W zdecydowanej większości przypadków występuje sporadycznie. Czasami może występować rodzinnie. Znamy ponad dwadzieścia genów, które są związane z rodzinnymi formami choroby. Znamy niektóre toksyny, które mogą przyczyniać się do powstania parkinsonizmu, wiemy też o niektórych czynnikach, które mogą mieć potencjalne właściwości ochronne, jak np. kawa…
– Jakiej grupy wiekowej dotyczy ta choroba?
– Największa częstotliwość zachorowań występuje między 55. a 60. rokiem życia, ale w zasadzie zachorować może już nawet 20-latek, a nawet młodsza osoba. Rzadko zdarzają się przypadki zachorowania po 80. roku życia. Społeczeństwu choroba Parkinsona kojarzy się z chorobą ludzi w podeszłym wieku i jest mylona z chorobą Alzheimera, której ryzyko wystąpienia zdecydowanie rośnie po 70. roku życia.
– Jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta i skłonić go do wizyty u neurologa?
– Zazwyczaj są to bardzo subtelne objawy, i to pozaruchowe. To mogą być zaburzenia depresyjne, węchowe czy zaparcia. Jeśli chodzi o objawy ruchowe, to niewątpliwie choroba zaczyna się asymetrycznie i subtelnie. Objawy dotyczą jednej połowy ciała: jednostronne drżenie czy gorsza sprawność, trudności w pisaniu polegające na tym, że litery stają się coraz drobniejsze.
– Jak się leczy chorobę Parkinsona?
– Zawsze zaczynamy od leczenia farmakologicznego, które – trzeba pamiętać – jest leczeniem objawowym. W zaawansowanym stadium choroby, kiedy stan pacjenta jest niestały, uzależniony od działania leków, a ulga jest krótka i dodatkowo pacjent ma uciążliwe ruchy mimowolne, niezależne od jego woli, tak zwane dyskinezy, medycyna proponuje trzy rozwiązania. Są to terapie infuzyjne: dojelitowe podawanie lewodopy lub podskórne podawanie apomorfiny w pompie oraz głęboka stymulacja mózgu – DBS (Deep Brain Stimulation). Te dwie pierwsze metody nie są w Polsce refundowane; są bardzo kosztochłonne. Od kilku lat natomiast stosujemy głęboką stymulację mózgu i mamy w tym dość duże doświadczenie.
– Na czym polega głęboka stymulacja mózgu?
– Wszczepiamy elektrodę do nadmiernie pobudzonych przez chorobę struktur mózgu. W rzeczywistości głęboka stymulacja nie jest stymulacją, tylko blokadą. Hamujemy grupy neuronów, które są patologicznie wzbudzane w przebiegu tej choroby i uzyskujemy poprawę, gdy chodzi o drżenie, spowolnienie ruchowe i sztywność. Dzięki tej metodzie udaje się również zmniejszyć dyskinezy i zredukować dawki stosowanych leków, a co za tym idzie, poprawić jakość życia pacjenta. Jest wiele badań, które potwierdzają, że ta metoda jest skuteczna, bezpieczna i oczywiście odwracalna. Najważniejsza jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta. W atypowym parkinsonizmie, który de facto chorobą Parkinsona nie jest, głęboka stymulacja mózgu nie zadziała. Do zabiegu DBS nie powinno się kwalifikować również chorego, który ma zaburzenia poznawcze na poziomie otępienia oraz duże zaburzenia mowy i równowagi. Pacjent, który może skorzystać na DBS, to pacjent, który dobrze reaguje na klasyczne leczenie farmakologiczne. Można by zapytać, po co więc jeszcze DBS? Otóż dlatego, że taki pacjent bardzo często ma fluktuacje stanu ruchowego, co jest bardzo uciążliwe. Pojawia się ból, drażliwość, dyskomfort i dyskinezy, które potrafią wykluczyć chorego z życia społecznego. Przypominam tylko, że Jana Pawła II nigdy nie widzieliśmy, kiedy miał dyskinezy.
– Jak wygląda sam zabieg? Jak długo trwa?
– Przy doświadczonym zespole zabieg trwa około dwóch godzin. Do tego trzeba doliczyć czas potrzebny na przygotowanie pacjenta do zabiegu: założenie ramy stereotaktycznej, wykonanie tomografii komputerowej w tej ramie i kontrolną tomografię komputerową po operacji. Zabieg jest prowadzony w znieczuleniu miejscowym; chory jest przytomny, ponieważ musi współpracować. Pacjent przychodzi na zabieg operacyjny bez leków. Musi je odstawić minimum dwanaście godzin wcześniej, choć optymalnie byłoby, gdyby nie brał ich przez całą dobę. Taki pacjent jest w najgorszej fazie; ma bardzo wyraźne objawy parkinsonowskie. Po wprowadzeniu cienkich elektrod do mózgu przeprowadza się badanie elektrofizjologiczne, wybiera się wstępnie lokalizację, następnie wykonuje się śródoperacyjną stymulację próbną, pacjent jest badany neurologiczne, przy czym sprawdzamy nie tylko, czy objawy ustępują, ale też czy w ich miejsce nie pojawiają się jakieś działania niepożądane, na przykład skurcze mięśni. Na ostatni etap, kiedy pod skórę wprowadza się kable, które mają połączyć elektrodę z puszką stymulatora, wszczepianą w okolicę obojczyka, pacjent jest usypiany, ponieważ jest to najbardziej bolesna część zabiegu.
– Jakie efekty niepożądane mogą się pojawić po zabiegu DBS?
– Pacjenta należy uprzedzić, że dość często pojawiają się zaburzenia mowy. Lekkie zaburzenie mowy może wystąpić nawet u połowy chorych. Należy jednak pamiętać, że w trakcie samej choroby również dochodzi do zaburzeń mowy.
– Czy pacjent sam ustawia sobie stymulację?
– Tak. Nowoczesne stymulatory mają taką funkcję. Lekarz prowadzący ustawia główne parametry, ale daje pacjentowi możliwość regulacji za pomocą pilota. Taki stymulator można również wyłączyć, na przykład na czas badania EKG.
– Ile zabiegów DBS wykonuje się rocznie w Polsce?
– Pula wszystkich stymulatorów to około 380 procedur, ale trzeba pamiętać, że DBS stosuje się nie tylko w leczeniu choroby Parkinsona, ale też dystonii, drżenia i niektórych rodzajów padaczki. Obserwując kolejki, widać, iż zapotrzebowanie jest większe. Również system opieki nad pacjentami po zabiegach DBS w naszym kraju pozostaje niedoskonały. Niestety, brak jest neurologicznych poradni stymulatorów na wzór tych istniejących w kardiologii. Należy mieć nadzieję, że kiedyś one powstaną.
