Z pułkownikiem docentem doktorem habilitowanym Markiem Haratem – kierownikiem kliniki neurochirurgii w Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Bydgoszczy rozmawia Roman Warszewski.
– Na temat Pańskich osiągnięć w dziedzinie leczenia choroby Parkinsona krążą już w Polsce legendy.
– Już od dosyć dawna było wiadomo, co należy zrobić, żeby w znaczący i zauważalny sposób pomóc chorym na parkinsonizm. Teoretycznie metody te zostały opracowane już w latach sześćdziesiątych. Wtedy jednak brakowało narzędzi, przy pomocy których można by owe algorytmy postępowania zastosować w praktyce. Teraz jest inaczej. Dzięki niewiarygodnemu postępowi technologicznemu i dzięki rozwojowi technik komputerowych metody te już potrafimy i jesteśmy w stanie wprowadzić w życie.
– Na czym polega stosowana przez Pana metoda?
– Parkinsonizm jest chorobą neurodegeneracyjną, w wyniku której w mózgu mamy do czynienia z zakłóceniem równowagi istniejącej między różnymi rodzajami komórek. W rezultacie dochodzi do stopniowej utraty neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej mózgu. Istota czarna wysyła włókna nerwowe do prążkowia znajdującego się w podstawowej części przodomózgowia. Zakończenia tych włókien uwalniają neurotransmiter – dopaminę. Zmiany chorobowe w tym układzie prowadzą do stężenia dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym i do czynnościowej przewagi układu cholinergicznego, co powoduje zakłócenia ruchu, w tym – uciążliwe drżenie i skręty ciała. Stosowana przeze mnie metoda polega na planowym uszkadzaniu odpowiednich miejsc w mózgu w celu przywrócenia równowagi zachwianej przez chorobę.
– Jak to się odbywa w praktyce?
– Wyznaczanie miejsca uszkodzenia wykonywane jest po nałożeniu obrazu tomografii komputerowej na jądrowy rezonans magnetyczny. Ten sposób postępowania pozwala uzyskać dobrą jakość obrazowania struktur mózgu charakterystyczną dla rezonansu magnetycznego i niweluje zjawisko przesunięcia, powodujące nieprawidłowość oceny odległości pomiędzy strukturami mózgu; to ostatnie nie występuje bowiem w tomografii komputerowej. Następnie wykorzystywane są komputerowe atlasy jąder podkorowych Schaltenbrandta-Wahrena i Talairacha. Atlasy te pomagają nam wyznaczyć cel w wybranych jądrach wzgórz i gałki bladej w trzech płaszczyznach. Poprawia to dokładność widzenia celu. Następnie wybieramy punkt wejścia. Na monitorze możemy prześledzić przebieg elektrody i jej stosunek do ważnych struktur mózgu. Uzyskujemy komputerowy wydruk kątów ramy stereotaktycznej. W czasie zabiegu operacyjnego wykonywana jest makrostymulacja prądami o niskiej częstotliwości celem bardzo dokładnego położenia końca elektrody. Stymulacje wykonujemy co dwa milimetry. Używamy zmiennych zakresów stymulacji – na drogi ruchowe, na drogi czuciowe oraz na drżenie i na napięcie mięśniowe. Pacjent jest w znieczuleniu miejscowym; w czasie zabiegu wykonuje polecenia lekarzy. Tak więc możemy określić skuteczność zniszczenia oraz upewnić się, czy w tym miejscu nie wystąpią objawy uboczne, takie jak niedowłady, parestezje albo zaburzenia wzroku.
– Co dzieje się dalej?
– Najpierw dokonujemy próbnego zniszczenia, które jest jeszcze odwracalne, podnosząc temperaturę końców elektrody do 45ºC na 20 sekund. Jeśli nie wystąpią objawy uboczne, to temperaturę zwiększamy do 80ºC, a czas uszkodzenia wynosi 60 sekund. Uzyskujemy w ten sposób ognisko zniszczenia o średnicy 2 milimetrów. Średnia objętość zniszczonej tkanki wynosi 100 mm sześciennych. W piątej dobie po operacji wykonujemy kontrolny rezonans magnetyczny, a w szóstej wypisujemy pacjenta do domu.
– Parkinsonizm to choroba cywilizacyjna?
– Raczej nie. To przede wszystkim choroba ludzi starszych, a w związku z tym, że coraz większa liczba osób dożywa bardziej zaawansowanego wieku, jej występowanie nasila się. Stąd może powstać wrażenie, iż choroba ta w jakiś sposób wiąże się z postępem technicznym i cywilizacyjnym. Moim zdaniem jest to jednak obserwacja mylna.
Parkinsonizm jest chorobą bezlitosną, ponieważ ma charakter postępujący. Dominują objawy pod postacią drżeń, wzmożonego napięcia mięśniowego, zaburzeń posturalnych, upadków, depresji, bezsenności i zaburzeń w oddawaniu moczu. Postęp choroby doprowadza pacjentów do uzależnienia od innych osób, które muszą im pomagać nawet w najprostszych czynnościach życiowych. Tak więc kalectwo osób dotkniętych chorobą Parkinsona powoduje nie tylko ich cierpienie, ale także zmianę w sposobie życia osób najbliższych.
– Jakie są inne obszary Pańskich zainteresowań oprócz choroby Parkinsona?
– Zajmuję się także chirurgią kręgosłupa i wszczepianiem do kręgosłupów implantów. Prowadzimy badania nad implantami biowchłanialnymi. Ponadto operuję nowotwory mózgu – zwłaszcza te najtrudniejsze przypadki, czy wręcz takie, które – przez swoją niedogodną lokalizację – uchodzą za nieoperacyjne.
– Na czym polegają te operacje?
– Na wprowadzaniu do mózgu, w obręb guza, odpowiednich substancji promieniotwórczych, których zadanie polega na zniszczeniu tkanki nowotworowej. Podobnie jak w przypadku neurochirurgicznego leczenia parkinsonizmu stosowanie tego rodzaju technik stało się możliwe dzięki użyciu najnowocześniejszej aparatury: dzięki możliwości bardzo precyzyjnego zlokalizowania guza, a następnie dzięki dokonywaniu nisko inwazyjnej interwencji w tkankę mózgową.
– Neurochirurg rzadko posługuje się dziś skalpelem...
– Niekiedy i skalpel jest potrzebny, choć w ograniczonym zakresie. Ważniejsze są elektrody, komputery oraz tomograf, słowem – elektronika i to najbardziej zaawansowana.
– Na jaki stopień poprawy mogą liczyć chorzy na parkinsonizm dzięki stosowanym przez Pana metodom?
– Upośledzenie powodowane przez chorobę Parkinsona mierzymy przy pomocy trzech rodzajów skal. Dzięki stosowanej przez nas metodzie znaczącą poprawę uzyskujemy w każdej z tych skal, przez co sumaryczny stopień poprawy jest znaczący. Wiele oczywiście zależy od tego, w jakim stopniu zaawansowania choroby pacjent do nas trafia. Gdy jest to ktoś w początkowej fazie, często po zabiegu odzyskuje poprzednią sprawność w stu procentach. Gdy natomiast choroba jest bardziej zaawansowana i ubytki w tkance mózgowej są zbyt duże, poprawa może być mniejsza. Rzecz w tym, iż stopień w jakim możemy przywracać zakłóconą równowagę, nie jest nieograniczony. Koagulację można przeprowadzać tylko w pewnym zakresie.
– Pacjenci bardzo chwalą tę metodę...
– Spośród chorych, których zoperowaliśmy do tej pory, nie było chyba takiego, który nie odczułby poprawy w stopniu znaczącym, a są i takie przypadki, dla których efekt zabiegu jest wręcz oszałamiający i zaskakująco dobry. Często jest tak, że osoby, które nie były już w stanie wykonywać pracy zawodowej, po operacji z powodzeniem wracają do swoich poprzednich zajęć.
– Czy istnieją metody przyczynowego leczenia parkinsonizmu?
– Trwają prace w tym kierunku i – jak sądzę – to najprawdopodobniej one stanowią przyszłość leczenia tej choroby. Przy pomocy technik genetycznych, przez przeszczepianie do mózgu komórek multipotencjalnych, zwanych także komórkami macierzystymi, będzie najprawdopodobniej kiedyś możliwe odtwarzanie tkanki, która w mózgu obumiera. Pozwalałoby to na przywracanie zakłóconej równowagi – w tym przypadku jednak – poprzez uzupełnianie powstających ubytków, a nie poprzez niszczenie tych komórek, które występują w nadmiarze. Na razie jednak jest to muzyka przyszłości.
– Bydgoszcz jest jedynym polskim ośrodkiem, gdzie operacyjnie leczy się chorobę Parkinsona?
– Nie przesadzę chyba, gdy powiem, że w tej chwili jesteśmy w Polsce w tej dziedzinie najbardziej zaawansowani. Porównując to, co robimy, z tym, co dzieje się w tej mierze w innych placówkach na świecie – w Europie, w USA i w Kanadzie – na pewno nie musimy się wstydzić. Nasze wyniki w niczym nie odbiegają od światowego standardu. Ważne jest także to, że metody, które przejęliśmy z zagranicy, staramy się u nas dalej doskonalić.
– W jaki sposób?
– Przeprowadzane przez nas zabiegi dokonywane są przy zachowaniu świadomości pacjenta, a nie pod całkowitym znieczuleniem. Jest to konieczne, ponieważ w czasie zabiegu musimy cały czas bardzo precyzyjnie kontrolować, jaki efekt przynosi to, co robimy. Nie możemy pozwolić sobie na to, by rezultat naszej ingerencji poznać dopiero po operacji. W każdej chwili musimy wiedzieć, co osiągamy. Konieczny jest najwyższy stopień precyzji i pewności.
Na świecie zabiegów takich dokonuje się przy znieczuleniu miejscowym, my natomiast dążymy do tego, by pacjenta wprowadzić w stan swoistego wyluzowania, by maksymalnie zmniejszyć stres związany z zabiegiem. Bo – mimo że pacjent de facto bólu nie odczuwa – jego lęk, strach przed ingerencją w najbardziej skomplikowany narząd, jakim jest mózg, trudno wyeliminować. To zrozumiałe, nie można się temu dziwić, to czysto ludzka reakcja. My natomiast, poprzez stosowanie odpowiednich technik anestezjologicznych, dążymy do tego, by – mimo zachowania pełni świadomości pacjenta i obecności drżenia oraz wzmożonego napięcia – ten składnik wyeliminować.