Bóle w klatce piersiowej – jakie są i co oznaczają

O tym, skąd się biorą takie bóle i dlaczego nie wolno ich lekceważyć, mówi prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz.

Ból dławicowy

Znają ten ból osoby, które przeżyły zawał serca lub były w stanie zagrażającym zawałem. To ból zaciskający, najczęściej zlokalizowany za mostkiem. Promieniuje do żuchwy, szczęk, ramion, do lewej lub prawej ręki. Niekiedy umiejscawia się między łopatkami. Ważny jest czas jego trwania i okoliczności, w jakich występuje. Ból wieńcowy, typowa dławica piersiowa czy też dusznica bolesna pojawia się po wysiłku. Serce zmuszone do wykonania intensywnej pracy, pompuje więcej krwi co, przy podniesionym ciśnieniu tętniczym i szybszej akcji serca, sprawia, że otrzymuje ono mniej tlenu, jeśli krew do niego dostarcza zwężona przez miażdżycę tętnica. Przyczyną choroby wieńcowej jest bowiem najczęściej zwężenie naczynia wieńcowego. Wysiłek zaś zwiększa zużycie tlenu i substancji wysokoenergetycznych. Serce, nie mogąc podołać zwiększonemu obciążeniu, sygnalizuje problem bólem. On z kolei sprawia, że się zatrzymujemy i w wyniku zwolnienia akcji serca niemal natychmiast odczuwamy ulgę.

Typowy ból dławicowy, niezwiązany jeszcze z zawałem, trwa kilkadziesiąt sekund, najwyżej parę minut. Jeśli się przedłuża, staje się niebezpieczny, może zwiastować zawał.

Typowy ból za mostkiem nie musi wcale być spowodowany wysiłkiem. Może powstawać w wyniku innych sytuacji zmuszających serce do zwiększonej pracy – po bardzo obfitym posiłku albo silnym zdenerwowaniu. Niekiedy pojawia się także przy zmianie temperatury otoczenia z wysokiej na niską, po wyjściu z ciepłego pomieszczenia na zimne powietrze. Mija, gdy schronimy się przed zimnem lub po zażyciu nitrogliceryny.

Ból bólowi nierówny

Dosyć często zdarzają się jednak nietypowe dolegliwości. Statystyki amerykańskie rejestrujące wszystkie zwały serca w latach 90. wykazują, że aż 30 proc. zawałów przebiega bez bólu. Można, za pomocą badania ekg lub echokardiograficznego stwierdzić przebyty zawał, choć pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości. To świadczy o podstępności choroby wieńcowej. Dawniej sądzono, że takie nietypowe jej postaci najczęściej występują w cukrzycy. Dziś wiadomo, że zawał bezbólowy często występuje u ludzi bez cukrzycy. U kobiet i osób po 60. zawały bez bólu zdarzają się częściej, podobnie jak u ludzi z ciężkimi uszkodzeniami mięśnia sercowego. Brak bólu jest okolicznością bardzo niebezpieczną, ponieważ pojawienie się bólu to ostrzeżenie. Dusznica bolesna (angina pectoris) rodzi strach, skłania człowieka do szukania pomocy lekarskiej. Lekarz kieruje wówczas na badania, interpretuje wyniki, przepisuje leki, ewentualnie zleca badania dodatkowe i kieruje do kardiochirurga. Tym samym pacjent zyskuje szansę uniknięcia dramatycznego incydentu. Nie wszystkim jednak natura takie ostrzeżenie daje. Jest też inny problem. Na początku zawału pojawiają się nagłe zaburzenia rytmu i pierwszym tragicznym, niestety, objawem staje się nagły zgon. To dotyczy nieomal połowy pacjentów, którzy umierają w ostrej fazie zawału.

50 proc. pacjentów trafiających do lekarzy lub szpitalnych izb przyjęć skarży się na bóle nietypowe, niecharakterystyczne. Mówimy wówczas o dyskomforcie w klatce piersiowej, aby podkreślić, że nie chodzi wyłącznie o ból. Sposób jego odczuwania bywa przecież zróżnicowany, próg bólu jest sprawą indywidualną. Jedni mówią o pieczeniu, drudzy o zaciskaniu, przeszywającym kłuciu. Dla wielu jest on trudny do opisania. Nie potrafią powiedzieć, jakiego rodzaju to ból, mówią raczej o niewielkiej duszności, o niepokoju. To, co ktoś odbiera jako ból za mostkiem czy w klatce piersiowej, dla kogoś innego nie będzie doznaniem bólu. Uzna zatem, że jego na przykład choroba wieńcowa nie dotyczy.

Tymczasem lekarz musi doprowadzić do wyjaśnienia, czy rzeczywiście mamy z nią do czynienia. To może uratować pacjentowi życie. Jeszcze kilkanaście lat temu kardiologia nastawiona była na ratowanie pacjentów trafiających w ciężkim stanie po zawale do szpitala. Teraz jej celem jest ratowanie osób zagrożonych zawałem, niekiedy w ogóle nieświadomych tego niebezpieczeństwa.

Potwierdzić lub wykluczyć

Czasem dolegliwości bólowe wydają się banalne, czasem zaś sprawiają wrażenie poważnych zaburzeń. Ich rezultatem bywa wspomniany dyskomfort, który trzeba zdiagnozować. Tylko u 20 proc. osób zgłaszających się z takimi dolegliwościami do lekarza rodzinnego, a nawet podejrzewających u siebie chorobę wieńcową, rzeczywiście się ją stwierdza. To wielkie wyzwanie dla lekarzy ogólnych: tylko co piąty chory spośród uskarżających się na bóle w klatce piersiowej, ma „wieńcówkę”. Kardiologom jest łatwiej, bo do nich trafiają już ludzie ze wstępnym rozpoznaniem, które w większości przypadków się potwierdza.

Właściwa klasyfikacja bólu, diagnoza jego pochodzenia – to dla lekarzy ogromne wyzwanie.

Bóle w klatce piersiowej mogą mieć wiele przyczyn i żadnego związku z chorobą wieńcową. Najczęściej (dotyczy to ponad 40 proc. skarżących się na tego typu bóle) mają źródło chrzęstno-mięśniowe, wiążą się z układem kostnym, kręgosłupem, korzonkami. Powodem bólu w klatce piersiowej mogą być też choroby płuc, np. wysięk opłucnowy czy zapalenie płuc, a także przypadłości żołądkowo-jelitowe, często z nudnościami i wymiotami, których pacjent nie łączy z jakimś dietetycznym błędem. Jeżeli jednak do tego dochodzi zwiększona potliwość i uczucie niepokoju, niewykluczona jest choroba wieńcowa. Objawy bólowe podobne do choroby wieńcowej niesie też przepuklina przełyku i refluks żołądkowo-przełykowy, powodujący zarzucanie kwaśnej treści do przełyku. Zdarza się, że pacjenci z refluksem leczeni są latami na chorobę wieńcową. Przyjmują nitraty, które jednocześnie łagodzą przykre doznania związane z refluksem. Bóle pochodzenia niewieńcowego, lecz bardzo je przypominające, bywają też skutkiem choroby wrzodowej żołądka, zapalenia trzustki lub woreczka żółciowego, a także półpaśca. Miewają też podłoże psychiczne, popularnie określane jako nerwicowe. Depresja zresztą bardzo często współistnieje z chorobą wieńcową. Są jednak pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, którzy z opisów znają bóle wieńcowe i sugestywnie, precyzyjnie przedstawiają je lekarzowi jako własne. Ból w klatce piersiowej może też być następstwem hiperwentylacji. Znerwicowany pacjent z chwilą uczucia duszności zaczyna głęboko i szybko oddychać. Powoduje w ten sposób zmiany metaboliczne, prowadzące do zaburzeń czucia i wystąpienia bólu.

Nigdy nie lekceważyć

Żadna z bólowych dolegliwości nie powinna być zlekceważona ani zbagatelizowana. Nietypowe dolegliwości mogą być sygnałem niebezpieczeństwa, któremu w porę zapobiec może tylko właściwe rozpoznanie.

Pierwszy zawał mięśnia sercowego dla wielu pacjentów jest niczym grom z jasnego nieba. Gdy pytamy, czy nic wcześniej nie bolało, chory zaczyna kojarzyć różne fakty. Okazuje się wówczas, że np. dwa tygodnie wcześniej poczuł jakieś bóle lewego ramienia, żuchwy lub też korzonkowe. Potraktował je jako reumatyczne bądź grypowe. To był tymczasem sygnał ostrzegawczy, że serce jest zagrożone. Połowa chorych z ostrym zawałem umiera zanim dotrze do szpitala. Oni także prawdopodobnie mieli takie sygnały od swego organizmu, lecz niewłaściwie sobie je wytłumaczyli. Pozbawili się szansy ratunku.

Nietypowe objawy dyskomfortu w klatce piersiowej to problem, który już 10 lat temu spowodował w USA utworzenie bólowych centrów diagnostycznych przy szpitalnych izbach przyjęć. Tam decyduje się o wykluczeniu choroby wieńcowej i pozwoleniu pacjentowi, którego ekg spoczynkowe jest pozytywne, na pójście do domu. Współczesna medycyna dysponuje wieloma instrumentami diagnostycznymi. To nie tylko wysiłkowe ekg czy wysiłkowe echo serca, obrazujące zaburzenia kurczliwości, ale i badania obciążeniowe lub izotopowe. To także analizy biochemiczne krwi, pokazujące stężenie troponiny, białka uwalnianego z niedokrwionej komórki serca zagrożonej martwicą. Poziom troponiny zaczyna rosnąć nawet przy niewielkim zawale. Analizę warto powtórzyć po 6 godzinach. Jeżeli poziom troponiny ponownie jest zerowy, pacjent może pójść do domu.

W Polsce, w dużych ośrodkach, chory też może domagać się takiego badania. Ekg, echo serca, próby wysiłkowe wykonać można natomiast w każdym szpitalu.

Olga Ankowska